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原文标题：Minimallyinvasivesurgerywithlockingplateforperiprostheticfemoralfractures:technicalnote
原文作者：MatthieuEhlinger,BenjaminScheibling,MichelRahme
原文出处：IntOrthop.Oct;39(10):-6.
由于关节置换手术量的增加和人口老龄化，股骨假体周围骨折的发生率也在不断上升。钢板内固定是治疗股骨假体周围骨折的常用方法，但是仍存在术后感染、骨折不愈合和负重时间延迟等并发症。来自法国的MatthieuEhlinger医生等介绍微创锁定钢板在治疗股骨假体周围骨折中的应用，尤其适用于老年患者或骨质较差的患者。文章近期发布在InternationalOrthopaedics上。
器械准备：
作者推荐使用LISS系统的单轴股骨远端锁定钢板（4.5-5mm），这种钢板有不同的长度（5-23孔），适用于常规固定或对侧钢板固定（右侧钢板固定左侧股骨）。LISS系统可完成微创螺钉锁定和骨膜外、肌肉下钢板螺钉固定。可选择锁定螺钉或普通加压螺钉，后者可用于钢板加压。此外，有时还需要平头螺钉进行单皮质螺钉固定。当假体柄影响钢板固定时，为了避免影响假体柄的位置，作者还推荐使用环扎钢缆进行固定（图1）。
图1：钢缆和钢缆辅助装置。
摆放体位：
手术需要在牵引床上完成，与髓内钉手术类似。牵引患肢，健侧下肢固定在Goeppel支撑架上，操作过程中应注意已置换关节的位置，避免发生脱位。牵引床远端安装支撑柱，纠正骨折矢状位移位（图2）。消毒后铺巾前先拍摄X线判断骨折位置。
图2：患者固定在牵引床上。
手术入路：
手术采取微创钢板内固定技术，术前正确的标记有助于指导手术进行和减少辐射暴露（标记范围包括骨折长度、膝关节、髌骨、假体柄、切口位置和股骨干轴）（图3）。
图3：患侧的术前标记。
股骨髁旁切口呈水平或斜向后走行。后侧入路具有较好的股骨远端显露优势，无需过多牵拉开肌肉（图4a）。当使用倒打钢板时，入路要稍微再向后和臀部方向，至股骨大转子水平（图4b）。总之，选择手术入路的目的就是微创。然而，当骨折复位较困难时（骨水泥型假体或肌肉影响），可在骨折部位做小切口进行复位。
图4：手术入路。
骨折复位和固定：
手术的目的是解剖复位骨折，恢复下肢正常力线。术中无需处理骨折部位的粉碎性骨折块。骨折复位包括：术前复位和术中复位。主要是通过在透视下外旋下肢进行骨折复位。
术前复位需要先分析骨折类型、选择合适的钢板长度、手术入路以及复位策略，同时还要安装好牵引装置。纵向牵引纠正短缩和旋转畸形，矢状面畸形通过大腿后方支撑柱纠正。
如果术前复位不能达到理想效果，就需要术中利用克氏针纠正骨折移位（图5）。克氏针临时固定维持骨折复位位置，直至至少2枚螺钉分别固定两边骨折块。当远端螺钉可以平行于膝关节置入和钢板平行于外侧皮质时，股骨远端钢板的解剖形态可以作为辅助骨折复位（图6）。
图5：克氏针临时固定。
图6：股骨远端钢板辅助复位。
通过在钢板远端远端平行膝关节置入一枚2mm克氏针固定钢板位置，这时部分骨折可因钢板解剖形态而获得复位。此外，加压螺钉或经皮钢缆置入可将移位的骨折块固定在钢板上，完成复位（图7）。
图7：使用普通螺钉或钢缆将骨折块固定在钢板上。
骨折固定原则
作者建议患者术后应尽早下地开始完全负重行走，尽可能改善患者术后肢体功能，同时避免长期卧床发生褥疮等并发症。此外，作者还总结了内固定的应用原则：
1.为避免内固定间发生应力集中（钢板与假体、假体与假体），而导致应力性骨折，钢板的桥接长度必须至少超过2个骨干直径长度。
2.建议使用长钢板，骨折区域至少要有5个螺钉孔。交替使用锁定螺钉和普通螺钉，以保证应力分布均匀。每侧骨折块至少要用3枚锁定螺钉固定。假体以远（THA假体远端或TKA假体近端）的螺钉应双层皮质固定，增加钢板固定稳定性。如果钢板的长度允许，第4枚螺钉单皮质固定即可。
3.如果股骨假体或膝关节假体柄较长，也应该先尝试两层皮质固定。只有当无法两层皮质固定时，才考虑尽可能多置入平头螺钉单皮质固定，使得假体周围获得最佳的固定稳定性。TKA假体周围骨折远端固定时应打入尽可能多的螺钉固定。最佳装配方式就是远端4枚螺钉固定在骨骺/干骺端。当然，这还要取决于骨折部位。
4.VancouverB型假体周围骨折，当假体柄较大时，钢板螺钉装配固定的稳定性主要通过股骨转子周围固定完成。如果假体是骨水泥型的，那么固定效果会更显著。
5.如果假体较大影响近端钢板固定，可用单根或多根钢缆环扎固定提供稳定。从机械性能上讲，在干骺端用两根钢缆或者是一根钢缆绕两圈的稳定型会更好。还有学者推荐附加钢板进行固定，也可获得满意的临床疗效。
6.锁定螺钉的位置要根据骨折的位置。如果是复杂骨折，那么锁定螺钉应尽可能靠近骨折部位固定；如果是简单骨折，可在较远端置入。钛合金钢板的特性是可以适应骨折类型。对复杂骨折提供强度，而对简单骨折增加弹性。在简单骨折中，在骨折与螺钉之间保留一定距离可以避免锁定螺钉对钢板应力过大，从而减少应力性骨折的风险。相反，在复杂骨折中，锁定螺钉靠近骨折部位固定可提供最佳的固定稳定性。
7.此外，患者应该要有一定的自主活动能力，Parker评分至少要达到4分。
要点讨论
保守治疗适用于假体较稳定的股骨假体周围骨折，如VancouverB1型和C型骨折，或者TKA骨折的SoFCOTB1型和C型。锁定钢板在疏松骨质中可以提供很好的稳定性，而且还可采用微创内固定方法。因此，锁定钢板尤其适用于股骨假体周围骨折，这类患者大部分是老年患者，骨质较差。
本研究报道的微创锁定钢板内固定技术可明显改善股骨假体周围骨折患者的临床疗效和影像学结果。当假体过大，常规固定方法不能固定钢板时，可选择环扎钢缆或锁定接触钢板（LAP）。钢缆可经微创切口进行有效固定，环扎钢缆可提供较好的力学稳定性。锁定接触钢板是另一种微创固定方法，文献报道其固定稳定性比环扎钢缆还要好。临床研究数据也证实了上述的生物力学结果。
当使用髓内固定时，必须使用桥接固定以避免应力性骨折，桥接跨度必须至少2个骨干直径长度。文献也报道了THA假体周围骨折使用逆行髓内钉固定时，内固定物间骨折的风险明显升高。这再一次强调了锁定钢板在这一类假体周围骨折应用的重要性。
现代锁定钢板可以有万向锁定螺钉，但是通过微创技术完成手术具有一定难度。万向锁定钢板在股骨远端骨折的应用仍具有争议，但是其在股骨假体周围骨折中已证明具有较好的生物力学优势。然而，研究发现微创锁定钢板治疗股骨假体周围骨折的疗效要优于小切口万向锁定钢板固定。
结论
微创锁定钢板可有效治疗股骨假体周围骨折，但是需要手术医生熟悉掌握手术技巧和内固定原则。内固定物的生物力学研究在不断更新，股骨假体周围骨折的临床疗效和影像学结。
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