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软组织的生存能力和对软组织的治疗，是所有骨折愈合的首要因素。在开放性伤口内这一因素十分重要，软组织被膜结构缺损时，会导致损伤区域的细菌污染和骨折血肿出现。虽然最初只有开放性骨折部位出现污染，但随着时间的推移，细菌繁殖会导致明确的感染。感染风险随着接种物的接种量和病原毒性的增加而增加。接种时间和宿主的多个因素，都可以导致宿主对感染的抵抗力减弱，或导致感染病灶的形成。患者的症状包括出现休克，局部血肿，关节空间消失，骨折不稳定和坏死组织，特别是肌肉坏死组织作用更大。有趣的是，在目前的临床实践中，最初的接种量已经大幅度减少。如今如果出现感染，医院的获得性微生物感染导致。
救治原则包括采用基础的手术治疗和骨折救治原则以减少感染机会。这些原则包括：伤口清创，移除所有死亡或可疑组织，大量冲洗伤口减少接种量，稳定骨折以允许软组织良好愈合，重建软组织包覆结构以保护损伤区域免受感染。
伤口清创和灌洗
要对伤口进行充分评估，清创和冲洗可能是开放性骨折护理中最容易被低估的要素。从逻辑上而言，这应该在受伤后尽快完成，传统上要在创伤后6小时内实现。越早减少细菌污染，越可以减少随后发生感染的可能性。然而，最近的出版文章曾质疑是否所有的开放性损伤都有必要急于在6小时内进入手术室，尤其是医疗条件不足的夜晚创伤更是备受质疑。有证据表明，经验丰富的医疗团队对这类创伤的初期治疗操作熟练并具有颇多优势，如果患者在当日较晚时间入院则需要尽早开展这类救治，一期手术可以在第二日清晨将此患者作为首个病例进行救治。我们的原则是，对于所有的重度威胁性创伤都要进行即刻治疗，但对于中度和轻度的开放性损伤，会在数小时内由经验丰富的手术团队展开治疗，如果患者于夜间入院则要在第二日清晨作为首个病例进行手术。
麻醉后应当开展初步的清创，这可能会涉及去除大范围的污染，同时这也是评估损伤程度的首个实际观察机会。之后应当开展正式的手术清创。有必要对损伤区域进行探查，移除所有的无活性组织。如果损伤变得更为严重，则将损伤严重的相关皮肤、皮下组织和肌肉进行移除。所有游离的骨碎片和微不足道的软组织残渣粘附的结构，都应当移除。只有神经血管束是至关重要的，虽然需要广泛的清创，但是少数的腔室结构如果损伤，那么重建手术就将是徒劳的。在清创的同时，需要进行大容量的伤口冲洗，某些外科医生喜欢使用脉冲式灌洗方法，但是简单的大容量冲洗通常非常有效，也可能更为安全。至关重要的是，要使用温暖的等渗液体，以避免导致额外的组织损伤。
采用未经仔细计划的切口执行清创操作会改变缺损的特性，并需要更为复杂的重建术，所以以重建的角度考虑清创的问题是十分重要的。在一般情况下，伤口的延展应该在皮肤活力最大的部位行纵向切口，并且要避免出现大的底部皮瓣。任何皮瓣都应该在长度上要短，在基底处要宽，皮桥保留的要尽可能长。在更为严重的损伤中，应当讨论清创方案，若可能，需要整形外科医生执行明确的重建手术。很多情况下，仅在有信心确保你或你的同事能够可靠地处理所导致的结构缺损时，方可进行充分的清创。
骨折稳定
对恰当的骨折稳定内容的详细讨论，超出了本文的论述范围。然而，如果没有基础性的机械稳定性问题，剪切力仍会阻碍伤口愈合，实验证据证实，存在细菌污染时骨骼稳定性为没有感染的健康愈合提供了最佳环境。如今的开放性骨折后软组织重建应当能够利于任何类型植入体的植入，从而可以应对各种骨折类型。然而，外部固定设备会导致固定设备相关的大部分问题，应当尽量避免这些问题。
伤口闭合，时间和技术
处理良好的伤口必然可以促进伤口健康愈合、加速骨折闭合并防止感染。对伤口闭合的方式和时间进行手术判断是至关重要的。所有损伤组织均会膨胀，如果伤口闭合过紧会导致更多组织坏死，使重建更为复杂，更容易受到感染。传统的操作方法是，进行多步清创，并推迟伤口的闭合时间，这样可以使可疑的组织显现从而进行清除。然而，医院获得性感染的风险，如今的治疗趋势是尽早闭合伤口。这种更为激进的方式由Godina提出。许多外科医生如今都采用这种方法，认为清创最好在一期手术时完成，每次拖延都会因为表层组织变干和暴露损伤而导致更多的组织坏死。伤口尽早闭合可以预防医院获得性感染。
特殊软组织损伤模式
低能量，I级伤口是较小的刺伤，只有很小的区域损伤。伤口延展后，清创幅度减小，骨折稳定后可以直接闭合手术延展入路，肿胀和伤口坏死风险降低，小伤口在本质上意味着一期伤口闭合。
低能量，Ⅱ级伤口是健康的深层组织之上的撕裂伤，应当将撕裂部位延展，损伤区域暴露，并根据治疗需求进行骨骼和软组织清创和冲洗。这时可能不太需要移除大量组织。骨折稳定后手术的扩展切口通常需要闭合，但是一期开放性伤口应保持开放。第二次评估后，通常要开展清创、灌洗和延迟的一期闭合。因为需要丰富的经验和仔细的术后监测，一些外科医生所开展的某些II级伤口一期闭合不广泛推荐。
清创后如果有足够的组织进行软组织闭合，则被认为是IIIa级的高能量伤口，IIIb级的定义是组织闭合不充分。
所有的高能量损伤都难以评估，并且应当从一开始就请经验丰富的骨骼矫形重建团队进行治疗。
IIIa级别的损伤相当罕见，尤其在胫骨这类软组织普遍缺乏的位置更不常见。这类伤口应当清创后留有开放性伤口以备复检，在第48小时进行延迟闭合。
IIIb级的伤害亦罕见;根据定义，清创后存在软组织缺损无法闭合伤口，但是伤口的尺寸和特点多变。所需的重建应当由伤口的具体情况而定，根据伤口的部位和严重性而增加操作的复杂性。
组织覆盖不足的高能量伤口（IIIb级）包括种类繁多的损伤形式，从没有充分局部覆盖的令人尴尬的小型伤口（以胫骨内侧远端最为典型）到所有结构广泛开放的毁灭性伤口（软组织明显丢失，可能还伴随骨缺损）。软组织重建，应当从一开始就请矫形重建团队共同考虑。可用于软组织重建的技术，随着伤口需求的不断增加而复杂性不断增加。每个外科医生都有各自重建技术的使用喜好，但是对于常见的临床情况，可以在如下多种合理的方法内选择治疗方案。
健康肌肉组织上不完整的皮肤闭合，可以采用简单的皮片进行治疗(SSG)，从而获得可靠的结果。
当覆盖骨骼或植入物的皮肤和皮下组织存在小型缺损，且无明显的基础性损伤区域（通常覆盖中段前侧胫骨）时，可以采用近端或远端带蒂可旋转筋膜皮瓣进行覆盖。远端带蒂皮瓣最容易转变为前侧缺损，为供体区域留下健康的小腿肌肉，需要采取SSG进行治疗。只有在软组织缺损和损伤区域位于缺损处时，此技术才是可靠的。不建议在明显损伤区域内旋转皮瓣，因为这会导致皮瓣坏死和失败的风险加重。
范围较大的损伤区域内存在较大缺损和损伤时，需要采用带有可靠血供的健康组织进行覆盖。最好的覆盖方法是采用覆盖了SSG的肌瓣执行操作。对于围绕胫骨近端和膝关节的损伤，可旋转的腓肠肌皮瓣即足够，腓肠肌(尤其是内侧头)十分有用，因为它带有来自上方腘动脉的带蒂血供，这个动脉在胫骨骨折内仍然保持完好无损伤，实际上，在破坏性的胫骨骨折内，当膝关节下方的整个腔室肌肉全部缺损时，腓肠肌通常也一直都是膝关节下方的存活组织，可能是能够覆盖截肢残端的可用结构。腓肠肌皮瓣缺失十分罕见，对腘血管损伤时除外。
如果带蒂皮瓣不适用，则需要将远端的肌肉皮瓣进行游离移植。这虽然能够导入健康肌肉组织，但是这一手术需要极为精湛的微血管重建技能，应当仅由本技术领域内经验丰富的外科医生执行这一操作。负重皮瓣是游离的背阔肌，但是可以根据具体的缺损情况使用其他结构中的股直肌和股薄肌。在过去几年中已经收集到支持Godina理论的诸多证据，即早期覆盖可以产生更佳的结果，一期清创固定和一期皮瓣覆盖(“固定和皮瓣技术”)都能带来良好的治疗结果。实际上已经报告了极高的(93%)保肢率和较低的感染率，一期骨骼愈合率为60%。虽然这似乎是黄金标准，医院具有足够的经验或充足的员工可以提供这类高质量的骨科整形治疗，并提供即刻游离皮瓣的手术服务。实际的治疗方法是在入院时完成清创、骨骼稳定和伤口评估，然后在第48小时第二次进入手术室时，开展明确的软组织重建手术。
在过去的几年里，真空辅助闭合（VAC）已经成为多种伤口包扎措施内逐渐流行的方法之一。虽然可以肯定这在慢性伤口内十分有用，但VAC系统对急性伤口的治疗作用却有待确定。然而，需要使用皮瓣的小型急性伤口，通常在简单的SSG甚或采用逐步伤口上皮形成术之前使用VAC通过肉芽组织进行闭合。只要植入物稳定，组织健康，VAC治疗即使仅仅覆盖了肉眼可见的内固定器械，也能够逐渐产生均衡的一致性。在大部分严重的伤口中，VAC可以比传统的辅料更能为伤口提供良好的愈合条件，但仍缺乏具体数据来证明可以延长明确闭合之前的窗口期，或在某些病例内使闭合更为简单。目前，VAC治疗的结果需要进一步明确，一些伤口会不闭合，肉芽组织上的SSG可能不会持久覆盖在骨骼上；肌肉皮瓣带来的成功治疗经验不可被忽视。
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