作者：医院王文革李仕臣刘琦芦浩
导语
年9月14日经过3个多小时的努力，我院完成了膝关节重度骨关节炎并胫腓骨骨折内翻畸形的畸形矫正一期膝关节置换术，现将患者情况介绍如下。
病例介绍1.患者王某，男性，53岁，主因左膝关节疼痛5年，加重伴活动受限4个月于-08-:55入院。
2.中年男性，21年前发生车祸，致左胫腓骨骨折及右股骨颈骨折，给予石膏固定保守治疗，约1年后恢复行走。平素活动较少，坚持口服“抗骨质增生丸”。发现“高血压”病5年，最高血压/mmHg，平素未规律口服降压药，未监测血压；吸烟30余年，约40支/日，未戒烟。
3.患者于5年前出现左膝关节疼痛，加重伴活动受限4个月，无发热、盗汗，无晨僵，无绞锁，劳累后加重，四肢小关节无疼痛，保守治疗，疗效不佳。近日左膝疼痛进一步加重，影响正常行走，今天就诊于我院，门诊以“左膝重度骨关节炎伴屈曲内翻畸形、右侧股骨头坏死”收住入院，患者自发病来，精神佳、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
4.查体：体温：36.5℃；脉搏：79次/分；呼吸：19次/分；血压：/mmHg；身高：cm；体重：65kg，左膝关节过伸过屈痛（+），左膝关节外侧压痛（+），双侧浮髌试验（-），抽屉试验（-），双髌骨研磨试验（-），双膝关节活动度：右°-0°；左90°-10°；左膝关节内翻约20°。右髋关节活动受限，4字实验（+），纵向叩击痛（+），双上肢无畸形，无压痛，活动可；脊柱生理曲度可，腰椎活动度减弱；
5、辅助检查：左膝关节X线片示：左胫腓骨骨折畸形愈合，左膝重度骨性关节炎。
▼术前大体照
▼入院后完善检查
双下肢全长X线
膝关节X线
膝关节X线
右髋关节X线：左：正位右：侧位
踝关节X线
实验室检查血系列、凝血、血沉、CRP均未见异常。
考虑：
1.胫腓骨截骨矫形术+人工膝关节置换？
2.先胫腓骨截骨矫形术，择期人工膝关节置换？
3.单纯胫腓骨截骨矫形术能否解决问题？
4.单纯人工膝关节置换术能否解决问题？
突发事件！
患者入院第2天，查房时发现患者左侧肢体肌力减弱且左踝关节活动受限，行头颅MRI及脑血管成像并请神经内科急会诊示：右侧基底节区有新鲜梗塞灶形成，右侧大脑中动脉局限性狭窄，建议延缓手术，口服阿托伐它汀20mg每晚1次、双抗（阿司匹林mgQd+氯吡格雷75mgQd）、依达拉奉注射液30mgivgttBid治疗，待病情稳定后行手术治疗。
进一步请神经内科会诊
请神经内科邰迎东主任会诊示：继续口服阿托伐它汀20mg每晚1次、双抗（阿司匹林mgQd+氯吡格雷75mgQd）、依达拉奉注射液30mgivgttBid治疗，观察患者病情变化，有无加重趋势？如患者症状明显改善且无加重迹象，可在双抗治疗后21天，酌情行手术治疗。
▼诊断
治疗策略1.待脑梗病灶稳定后行手术治疗。
2.手术方案：先行左膝人工关节置换术，再行胫腓骨截骨矫形术，考虑到如果先行矫形术将会延长膝关节置换的手术时间，大大增加了膝关节感染的风险。先行人工膝关节置换，定位成为了问题，故在行手术前，在透视下给予左胫骨划线定位。
3.抗生素：考虑手术时间较长，且患者手术周围软组织条件较差，经验性使用万古霉素。
4.术前5天停用双抗（阿司匹林mgQd+氯吡格雷75mgQd），改用口服利伐沙班10mgQd。
5.复查：血系列、凝血、血沉、CRP均未见异常。
▼透视下胫骨定位划线
▼手术先膝关节置换后截骨矫形
▼术中膝关节置换
▼术中胫腓骨截骨矫形
▼术中透视
术中突发情况在手术即将结束，行伤口缝合时，患者突然呕吐出咖啡色样胃容物ml，给予患者清理干净气道并迅速完成手术。考虑患者为“应激性胃溃疡”在麻醉苏醒间留置胃管并持续胃肠减压，吸引出约80ml咖啡色样胃容物，继续观察患者情况，待患者平稳后安全送回病房，禁食水，给予奥美拉唑40mg、生长抑素3mg持续泵入。
患者术后第二天第二天患者胃肠减压内胃容物转为正常无色胃液，继续禁食水，给予肠外营养支持治疗。
▼术后大体照
▼术后第三天
患者自行直腿抬高练习
▼术后左下肢全长X线
▼术后X线
▼右髋关节的处理？
左：正位右：侧位
▼右髋关节CT
右髋关节的进一步处理计划手术方案：行右全髋人工关节置换术，考虑右侧髋臼后壁的完整性，髋臼杯放置于原髋臼处，尽量恢复原有的生理结构，患者右侧股骨颈骨折21年，血管、肌腱及神经的短缩时间较长，术前亦不能牵引正常，手术时可能出现复位困难或复位后下肢张力过大导致关节脱位，所以决定手术时给予右股骨干适当的截骨从而改善复位难、脱位、患者的不适等一系列问题。
欢迎投稿,请将稿件发送至：
orth
orthonline.北京白癜风医院北京看白癜风的医院