摘要肱骨近端骨折粉碎、移位明显的三、四部分骨折脱位，通常需要手术治疗。年1月～年6月，我们手术治疗39例肱骨近端移位粉碎骨折患者，现对临床资料进行回顾分析，旨在探讨恰当的处理和治疗方法。
一、材料与方法
（一）病例资料
本组39例，男17例，女22例，年龄32～81岁。左侧16例，右侧23例。对累及关节面者加行CT扫描检查和三维重建。按Neer骨折分类法：单纯三部分骨折16例，三部分骨折合并肩关节前脱位1例，合并后脱位1例；单纯四部分骨折17例，四部分骨折合并肩关节前脱位3例、合并后脱位1例。大部分骨质量较好的三部分骨折和少数四部分骨折采用三叶草钢板内固定（15例），骨质疏松的三部分骨折及多数四部分骨折采用AO肱骨近端锁定接骨板（LPHP）内固定（22例），肱骨头明显失活的四部分骨折采用半肩关节置换（2例）。
（二）手术方法
1、切开复位内固定术全身麻醉或臂丛麻醉。
2、半肩关节成形术全身麻醉。
（三）术后处理
三叶草钢板固定患者患肢悬吊固定2周后进行肩关节被动功能锻练，逐渐增加活动范围，4周后进行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。LPHP固定患者术后3d开始肩关节被动功能锻练，2周后行肩关节被动上举、外展、后伸及前屈锻炼。肩关节置换术患者术后3周允许主动活动手、手指和肘但不能活动肩关节，上臂应用外展架固定在外展45°，旋转中立位4～6周被动康复活动开始，强调举臂和旋转；X线片上清晰地显示结节愈合（术后2～3个月）允许主动举臂和内旋。
（四）疗效评估
随访采用预约拍摄X线片、临床查体、对患者问卷调查等形式进行，同时测量肩关节前屈上举活动度。采用Constant-Murley绝对值评分法，共分，疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌力量25分。90～分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。
二、结果
39例均获得随访，时间5～34个月。骨折愈合时间为8～32周。Constant-Murley评分为58～97分，其中优12例，良16例，可7例，差4例，优良率为71%。患肩主动前屈上举活动度80°～°（°±34°），外展75°～°（°±42°），内旋40°～90°（52.8°±23.8°），外旋40°～90°（41°±19°）。X线片显示均获得解剖或近似解剖复位，未发生骨不愈合及切口感染。三叶草钢板内固定者中2例发生螺钉松动。LPHP内固定发生肱骨头坏死3例：1例为三部分骨折（坏死率为5.6%），2例为四部分骨折（坏死率为9.5%）。2例半肩置换患者术后1个月经过功能锻炼患肩功能尚满意。典型病例见图1、2。
三、讨论
（一）肱骨近端骨折内固定钢板选择的原因
（二）肱骨近端骨折手术方式选择的原因
（三）治疗体会：笔者认为，如骨折复位稳定，肱骨头可以保存，骨质量好，疏松不明显的患者可以选择三叶草钢板做内固定；如果骨折复位不稳定，骨质疏松明显，但肱骨头仍然有活性患者，采用锁定钢板更有优势；如果骨折复位不稳定，骨条件差且肱骨头没有活性时，选用骨折型肱骨头假体并进行大、小结节的复位固定，结合系统化的康复锻炼，亦可望获得较好的效果。
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