本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期
髋部骨折是指在股骨颈或转子间发生的骨折，该病的发生率正呈逐年上升的趋势。文献报道随着我国进入老龄化社会，老年髋部骨折的发生率约为1/。由于帕金森病(Parkinsondisease,PD)患者平衡能力失调，运动迟缓、肌肉僵直和体位性低血压，加上缺乏足够的上肢运动等，易跌倒导致髋部骨折。合并PD的患者在10年随访过程中髋部骨折的发生风险较一般老年人增加将近1倍。股骨转子间骨折患者多伴有骨质的流失，如骨密度(bonemineraldensity，BMD)测量显示在股骨转子间骨折患者的近端股骨区域BMD降低。在一般人群髋部骨折患者的研究中，股骨转子问骨折与骨质疏松的关系已经很明确。但对于合并PD的患者，BMD与髋部骨折类型之间的关系较少见文献报道。我们假设PD患者髋部BMD的水平和髋部骨折类型之间的关系与一般人群相似。本文对年1月至年4月我院骨科病区收治的例老年髋部骨折患者进行筛选，探讨合并PD的老年患者髋部BMD与跌倒所致髋部骨折类型之间的关系，以期为预防老年髋部骨折的发生提供参考。
资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①符合髋部骨折（股骨颈骨折或股骨转子间骨折）的诊断标准，②年龄≥60岁，③合并PD，④致伤原因为平地跌倒伤。病例排除标准：①不符合诊断和纳入标准者，②伴有多处骨折者，③骨肿瘤患者，④合并其他神经系统疾病者，⑤病历资料不完整者。本研究共纳入43例，男14例，女29例；平均年龄为(79.3+11.4)岁（60~96岁）；体质量指数(bodymassindex，BMT)平均为(21.9+3.9)kg/m2(18.5~26.7kg/m2)；PD病程平均为(5.4±4.8)年(0.5~13.4年)；服用左旋多巴剂量平均为(.3±.3)mg(~mg)。致伤原因皆为平地跌倒伤。骨折类型：股骨颈骨折26例，股骨转子间骨折17例。股骨颈骨折患者与股骨转子间骨折患者的年龄、性别、BMI、左旋多巴剂量及PD病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05，表1），具有可比性。
二、研究方法
全部入选患者BMD的测量均采用HOLOGIC骨密度仪（美国）对髋部5个区域进行测定（股骨颈、转子、转子间、整髋、Ward区），并对体质量和身高进行常规测定，计算BMI。收集患者的年龄、性别、患病时间、左旋多巴剂量等变量，评估上述变量与髋部骨折类型之间的统计学关联。告知患者及家属本研究的全部内容且签署知情同意书，医院医学伦理委员会的批准。
三、统计学处理
应用IBMSPSS18.0统计学软件，计量资料用元±s表示，股骨颈骨折患者与股骨转子间骨折患者的年龄、BMI、左旋多巴剂量、PD病程、BMD采用两独立样本t检验进行比较，性别采用X2检验进行比较。将可能存在的混杂因素（如年龄）作为协变量，将髋部不同区域测定的BMD作为自变量，进行多因素logistic回归分析，探讨合并PD患者髋部BMD与髋部骨折类型之间的统计学关联，P0.05认为差异有统计学意义。
结果股骨颈骨折患者在转子、转子间、整髋的BMD均显著高于股骨转子间骨折患者，差异有统计学意义（P0.05，表2），而在股骨颈、Ward区的BMD比较差异均无统计学意义（P0.05，表2）。多因素logistic回归分析结果显示：在转子、转子间、整髋3个区域的BMD与髋部骨折类型存在统计学关联(表3)。转子、转子间、整髋的BMD每增加1个单位，股骨转子间骨折的发生风险分别降低为股骨颈骨折的0.21、0.37、0.36。而在股骨颈、Ward区的BMD与髋部骨折类型不存在统计学关联（表3）。
讨论PD在老年人群的患病率高达1.70，足较为常见的神经系统病变之一。由于PD患者的下肢肌张力高，肢体肌力不对称等导致机体的平衡能力较正常人差，因此其发生髋部骨折的风险较高[9]，临床上出现越来越多合并PD的髋部骨折患者。我院创伤病区收治的例髋部骨折患者中，有43例患者合并PD，发生率为4.7%，与流行病学调查研究显示的结果（PD患者髋部骨折发病率为3.37%~5.40%）一致。目前很多文献报道显示股骨转子问骨折的发生与年龄有关，而且股骨转子间骨折患者的BMI也显著低于股骨颈骨折患者。但是本研究结果却显示股骨转子间骨折患者与股骨颈骨折患者的BMI比较差异无统计学意义(P0.05)，这可能是由于本研究病例数偏少，尚不能明确得出年龄与髋部骨折类型之间的显著关系。
目前关于BMD与合并PD患者的髋部骨折类型之间的研究还不多见。不过已有文献报道显示在一般老年髋部骨折人群中，股骨转子间骨折患者较股骨颈骨折患者有更高的骨质疏松发生率。本研究得出BMD对合并PD的患者髋部骨折类型的影响与一般老年人群相同，在转子、转子间、整髋的BMD每增加1个单位，股骨转子间骨折的发生风险分别降低为股骨颈骨折的0.21、0.37、0.36。老年人群骨质疏松的治疗在预防髋部骨折的发生方面具有非常重要的作用。骨质疏松是由多种因素所致的，其基本病理机理是骨代谢过程中骨吸收和骨形成的偶联出现缺陷，导致人体内的钙磷代谢不平衡，使BMD逐渐减少而引起相应的临床症状。维生素D是一种固醇类衍生物，其在人体内转化成活性形式1，25-二羟维生素D，进入细胞后与核受体超家族的维生素D3受体(vitaminD3receptor，VDR)结合。与位于肠道和肾脏的VDR结合后可促进对钙磷的吸收，与骨组织上的VDR结合能促进骨桥蛋白和骨钙蛋白合成，参与骨的形成和矿化，与破骨细胞上的VDR结合则可抑制破骨细胞增殖并促进其分化和骨中钙磷的释放。因此，维生素D在减少跌倒风险和改善活动能力方面发挥着重要作用。Sato等对合并PD的患者进行2年随访发现，口服阿仑膦酸钠片和维生素D能有效降低髋部骨折的发生率。另外，Sato等研究还发现口服利塞膦酸盐和维生素D治疗骨质疏松也能降低髋部骨折的发生风险。本研究结果显示，合并PD的老年患者在转子、转子间及整髋3个区域的BMD降低更易引发股骨颈骨折，我们建议对于合并有PD的老年人群应每年进行2次BMD测量，以便采取措施预防和治疗股骨颈骨折的发生。对于在此3个区域已有骨量减少的患者，在积极进行抑制骨吸收、促进骨形成的药物治疗的同时，更要加强防摔、防拌、防颠等措施。
本研究尚存在一定的局限性：BMD受到种族的影响，而我们的试验对象只有黄种人，因此本研究结论不能总结到所有合并PD的髋部骨折人群身上。对于合并PD的患者，长期服用左旋多巴会引起高同型半胱氨酸浓度增高，后者虽然不会影响BMD，但会妨碍胶原蛋白纤维与组织的连接，可能会进一步促进骨髓基质干细胞凋亡，使成骨细胞生成不足，骨形成减少。我们的研究结果显示患者服用左旋多巴剂量与髋部骨折类型之间无关联，但不能排除高同型半胱氨酸可能是影响骨折风险独立于BMD之外的因素。评价混杂因素与髋部骨折类型之间的关系时，我们没有评估其他风险因素对骨折的影响，如先天骨质脆弱和跌倒姿势等，也可能会选择性地影响髋部骨折的发生风险。本研究采用的是回顾性对照研究，存在较高偏倚。另外，本研究的病例数偏少，可能对结果产生一定影响，尚需要进一步积累病例资料，对各项统计指标进行细化。
综上所述，合并PD患者的股骨颈骨折在髋部3个区域（转子、转子间、整髋）的BMD显著高于股骨转子间骨折。
参考文献（略）
(收稿日期：-08-16)
（本文编辑：聂兰英）
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