本文原载于《中华医学杂志》年第43期
股骨转子间骨折约占全身骨折的3.13%［1］，目前多主张手术治疗，以减少因长期卧床引起的并发症。常用的内固定器材有动力髋螺钉(DHS)、髓内钉及锁定钢板等；其中髓内钉由于具有操作简单，效果确切，在临床中广泛使用。但使用短Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折，部分患者出现髋部疼痛、大腿痛等临床症状，发生率为35.3%［2］，并有少数患者出现股骨再骨折，发生率约为2%-17%［3-9］，一旦发生股骨再骨折，需要重新手术更换内固定物。长Gamma钉最初用于股骨粗隆下骨折和术后股骨再骨折的翻修。在临床使用过程中，长Gamma钉不但能够治疗粗隆间骨折手术后的股骨再骨折，而且减少了术后大腿痛等并发症的发生。本研究回顾使用长Gamma钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的病例资料，初步探讨长钉在避免和减少粗隆间骨折术后并发症的作用及长钉手术的经验、技巧和注意事项。
一、对象与方法
1．对象：年10月至年10月医院创伤急救中心老年新鲜股骨粗隆间骨折患者86例，平均年龄78.5(65-93)岁；男30例，女56例；左侧52例，右侧34例；均为摔伤。AO分型：31AI型19例，31A2型61例，31A3型6例。生股骨再骨折，需要重新手术更换内固定物。长合并糖尿病28例，高血压及冠心病等心脏疾病41例，气管炎及肺部疾病11例，恶性肿瘤1例。患者均使用的长Gamma3钉（style公司）进行内固定治疗。
2．方法：(l)手术前准备：患者入院后化验检查无明显手术禁忌，均48h手术，如有内科疾病宜积极控制后，7d内手术。牵引48h手术患者不牵引，其余行胫骨结节牵引，重量约患者体重的1/7。(2)手术方法：患者均使用插管全身麻醉或椎管内麻醉，在骨科牵引床上，牵引复位，恢复力线及颈干角，纠正骨折向前移位和向后的成角，不追求粉碎骨块解剖复位。消毒铺单后，于粗隆尖近端做约2.5cm左右的纵切口，切开筋膜层，钝性分离臂中肌，并于C型臂X光机监视下于粗隆尖内侧缘或尖部打入导针至骨髓腔，正侧位导针位置合适后，沿导针开孔并插入髓内钉导针，用软钻扩髓至股骨远端，取合适长Gamma钉沿导针插入，透视位置合适后取出导针，瞄准器帮助下锁股骨颈内主钉并上防旋钉及尾帽，远端横钉在X线监视下徒手锁定。术后伤口内不放置引流。术中及术后第1天使用抗生素预防感染。(3)手术后处理：术后第1天可坐起并可坐在床沿，第3天扶助行器站立，并试少许负重行走，术后6-12周视骨折愈合情况，可完全负重行走。(4)血栓预防及处理：患者入院即开始使用低分子肝素钠等预防血栓至出院。肌间血栓不影响手术；胫后及胭静脉血栓患者，使用疏血通等治疗3-5d，复查静脉B超后，血栓消失者可行手术。
二、结果
86例患者82例闭合复位成功，4例近端骨折向前成角者，局部小切口压迫复位成功。手术时间41-85min，平均63min；手术出血量40-ml，平均75ml；术中X线透视次数平均33次，平均部分负重时间4.5(3-7)d。86例患者中有59例得到平均18.5(12-28)个月随访，骨折均顺利愈合，平均愈合时间10.6(8-14)周。59例中有48例基本恢复伤前水平，2例体质较弱患者骨折愈合后扶拐行走。依据髋关节Harris评分，优17例，较好26例，良11例，差6例，优良率89.8%。所有获随访患者没有股骨再骨折及主钉穿透股骨头等并发症发生，没有髋部疼痛，4例出现大腿前方偶然疼痛，无须服药治疗，对正常活动无明显影响，1-2个月后自然缓解（图1-4）。
三、讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，在所有的骨折中平均骨折年龄最大，长期卧床容易引起并发症，目前多倾向于手术内固定治疗。短Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折术后一旦发生股骨再骨折处理比较麻烦，需要重新手术更换内固定物。长Gamma钉最初用于股骨粗隆下骨折和术后股骨再骨折的翻修，事实上长Gamma钉适合所有类型的股骨粗隆间骨折。在临床使用过程中发现，长Gamma钉不但能够治疗粗隆间骨折手术后的股骨再骨折，而且减少了术后大腿痛等并发症的发生。从目前得到随访的59例病人来看，没有出现股骨再骨折或髋部疼痛的病例，仅4例出现大腿前方的偶然痛，且能自行缓解，基本不影响日常生活。本组病例术后第3天左右就允许部分负重，到X线显示骨折愈合后完全负重行走。
使用长钉治疗老年人股骨粗隆间并发症较少的原因，考虑与以下因素有关：(l)长钉加长了髓内钉的力臂，分散了应力，骨折固定更稳定，利于骨折愈合。(2)股骨远端骨径较宽大，减少了髓内钉末端对股骨皮质的压迫，减少了大腿痛。(3)相对宽大的远端骨径允许远端横钉的多次穿锁而不明显降低局部骨质的把持力。虽然有长钉固定后股骨远端再骨折的报道，这类病例都有受明显外伤，与内固定没有必然的联系。另外，长钉治疗的患者髋部痛也减少，可能与Gamma3尾端的直径比Gamma2的小，减少了对髂胫束的刺激有关。
长钉治疗粗隆间骨折的具体操作中应注意的问题：(l)骨折复位一定要满意，X线正位显示股骨颈干角恢复，侧位前倾角恢复。尤其是颈干角宁可稍大些，使髋外翻，不能让髋内翻。如果在髋内翻情况下植入内固定物，则股骨颈内的主钉的位置不可能符合顶尖距2.5cm的要求，主钉切出和内固定失败的概率明显提高。如果骨折近端向前移位，可在局部做一个小切口，用顶棒辅助就可以复位。(2)在股骨粗隆部开口时，最好沿着大粗隆内侧缘或粗隆尖部而不能在大粗隆外侧缘开口，偏外的开口在植入髓内钉时会造成髋内翻，容易造成内固定失败。(3)Gamma钉的长度要达到股骨远端骨径扩张部位或达到股骨髁部。(4)股骨远端只锁1枚横钉即可。虽然有作者报道可以不锁远端横钉［10］，可是我们认为锁远端1枚动力孔横钉可以增加稳定性和抗旋转性，对老年人骨质疏松和粉碎的股骨粗隆间骨折更为有用。(5)锁远端横钉时先在侧位上明确远端钉孔偏前还是偏后，再于正位透视下，根据侧位所定孔的前后位置，锁定远端横钉，一般1次就可以完成，即使第1次没有成功，稍微调整进针角度，就能完成。另外，锁横钉时，钻头达到对侧皮质后暂停钻人，不打透对侧皮质，透视侧位证实横钉在远端锁孔内，然后再打透对侧皮质，这样在上横钉时股骨皮质上就只有1条通道，只要能拧过对侧皮质就一定在锁孔内。这样操作相对于把透视机摆在侧位，使髓内钉远端锁孔图像呈“正网”后再钻孔、锁定等的传统方法，具有操作方便，手术时间短，透视次数少等优点。
手术中遇到的最大问题是老年人股骨前弓角度大，髓内钉不能插入远端髓腔，这在身材较矮的老年女性中更为常见。此时就需要换成动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板等髓外固定物来固定骨折。所以建议老年人股骨粗隆间骨折后要拍股骨全长的X线片，了解股骨前弓，来决定使用髓内固定还是髓外固定。如果患者股骨前弓过大就不适合用长Gamma钉，需使用髓外固定物如DHS、股骨近端锁定钢板等。
探讨长Gamma钉减少股骨粗隆间骨折术后并发症的作用还需要以后进行比较精确的前瞻性研究，以更准确地揭示长钉治疗粗隆间骨折的规律。长Gamma钉治疗老年人股骨粗隆间骨折，避免了股骨再骨折、减少了髋痛等并发症，并且具有固定稳定，患者可以早期部分负重行走等优势，更适合骨质疏松的老年人和粉碎严重的股骨粗隆间骨折。
参考文献(略)
（收稿日期：-05-16）
（本文编辑：秦学军）
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