微型双边外固定支架结合有限内固定治疗严重中足骨折脱位
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
严重中足骨折脱位在临床上较少见，多由高处坠落伤、冲击伤及交通事故等直接暴力引起，多为开放性损伤，且伴有严重软组织损伤。由于中足骨折脱位没有明确的分型，Richter等［11］将伴有跗横关节或跖跗关节脱位的损伤定为严重中足骨折脱位。对于此类损伤，一般是切开或闭合复位后采用克氏针或螺钉固定，并加用石膏外固定治疗［2-4］。由于难以维持复位的稳定性，常导致足的内、外侧柱长度及足弓高度的丢失，造成永久性畸形、疼痛及步态异常等功能障碍［5］。目前临床相关研究不多，年5月至年8月我科对8例严重中足骨折脱位患者采用微型双边外固定支架结合有限内固定治疗，疗效满意，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组8例，男6例，女2例；年龄28-57岁，平均35.4岁。致伤原因：交通伤6例，高处坠落伤1例，重物砸伤1例。所有患者均为开放伤，按Gustilo分型［6-7］：Ⅱ型1例，Ⅲ型7例；中足骨折合并跗横关节脱位2例，跖跗关节脱位4例，跗横关节与跖跗关节均脱位2例。所有患者均行急诊手术治疗，受伤至手术时间5.5-8.0h，平均6.8h。
二、手术方法
患者取仰卧位，在硬膜外麻醉下，尽量以开放伤口处作为手术入路开口，以减少对软组织的进一步损伤，必要时可将开放伤口适当延长，以利于显露和操作。开放伤口冲洗、清创后，首先用手法恢复足的大致外形，选取完整的跖骨打入2枚克氏针，避开跟骨内外侧的血管、神经等，在跟骨的安全区域打入2枚克氏针，安装微型外固定支架。通过移动微型外固定支架连接杆上的可滑动针夹对中足进行撑开，利用韧带的牵拉作用恢复中足各骨块间的大致解剖位置和足部力线。透视下评价复位效果，对未复位的骨折块以未移位的骨块为参照，采用克氏针撬拨等方法来实现复位。术中可用直径为2.0mm的克氏针或螺钉对内侧柱的骨折和脱位进行复位固定，而对外侧柱的骨折或脱位进行复位后不使用内固定物，或仅采用克氏针做临时固定，并在术后2-3周去除，以保持外侧柱的微动。透视下足的内、外侧柱长度、足弓高度恢复满意，微调微型外固定支架，进行最终固定。
三、术后处理
术后抬高患肢，防止筋膜间隔综合征的发生；鼓励患者主动活动踝关节及足趾；部分负重防止足部韧带、关节囊等软组织的挛缩；注意外固定支架护理，避免针道感染；术后2-3周去除外侧柱的克氏针，术后12-16周拆除外固定支架及内侧柱内固定物。采用美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)中足评分系统及疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)评估临床疗效。
结果
所有患者术后获10-24个月（平均13.4个月）随访。术后X线片示骨折脱位获得良好复位，内外固定拆除后无复位丢失。患者均能自主行走，随访期间未出现创伤性关节炎及足部畸形，暂时无需进一步治疗。术后3、6、12个月AOFAS评分平均分别为65.8、71.3、80.6分，术后3、6、12个月VAS评分平均分别为7.5、4.3、1.2分（表1）。典型病例图片见图1。
讨论
一、中足的解剖和生物力学
足部按功能解剖部位分为前足、中足和后足。中足由舟骨、骰骨、3块楔骨及背侧、跖侧和骨间韧带等结构组成，其涉及关节包括跗横关节（Chopart关节）即距舟和跟骰关节、跖跗关节（Lisfranc关节）和跗骨间关节，其中跗横关节为中足的近端关节，跖跗关节为中足的远端关节。中足的诸多关节可分为必要关节和非必要关节。必要关节指的是与中足功能密切相关的活动关节，而非必要关节则是那些微动或无运动的关节。中足的必要关节包括距舟关节和跟骰关节，以及骰骨和第4、5跖骨间的关节，剩余的其他中足关节均属非必要关节［8］。功能结构上又分为内侧柱、中间柱和外侧柱。其中第1跖骨和内侧楔骨组成内侧柱，第2、3跖骨和中、外楔骨组成中间柱，第4、5跖骨和骰骨组成外侧柱，三柱的顶点为第2跖骨的基底部。中足的中间柱活动有限，在背侧一跖侧方向上仅产生0.6mm的运动，主要为中足的稳定提供刚性作用；内侧柱在背侧一跖侧方向上可产生3.5mm的相对运动；外侧柱在背侧一跖侧方向上可产生13.0mm的运动，主要发挥吸收震动的功能［9］。另外，中足还是足内侧纵弓和外侧纵弓的组成部分，将身体的重量通过距舟关节和跟骰关节承接后，再由跖跗关节传至前足，是前足与后足连接的桥梁；中足还组成足横弓，在负重时起到缓冲和平衡作用，同时为足底的重要血管和神经提供安全通道［10］。中足对于维持足的内、外侧柱及足弓稳定性具有重要意义［11］。
二、严重中足骨折脱位的治疗策略
第一，重建或保留必要关节，必须保留外侧柱的运动；对于非必要关节，则可通过融合或置入永久性内置物进行复位和固定。必要时可将第1、2、3跖骨与邻近的楔骨进行同定，即使跖跗关节的运动因此受限也是可以接受的［8］。第二，恢复中足三柱的长度及力线。生物力学［12］分析显示跗骨间骨折脱位后残留的影像学所显示的关节病变并不会造成明显的步态异常，而内侧柱或（和）外侧柱长度的丢失以及足部关节力线的改变则会显著影响步态，造成临床残障。第三，恢复足弓的正常高度和力线。中足内、外侧纵弓和中足的三柱在解剖上等同，中足三柱的长度及力线恢复后，中足内、外侧纵弓正常的高度和力线即恢复。第四，防止足部韧带挛缩。严重中足骨折脱位时，足部韧带受损，复位骨折脱位后需防止韧带挛缩导致的足部畸形及复位丢失。
三、微型双边外固定支架的组成及其优点
微型双边外固定支架由2个连接杆、8个可滑动针夹及2组克氏针组成，每组克氏针为2根。克氏针通过可滑动针夹固定在连接杆上，滑动针夹既可对骨折块施加压力，又可施加张力，对于严重的中足骨折脱位能够很好地保持内、外侧柱的长度，维持关节复位，防止足部韧带等软组织挛缩。克氏针的直径为2.0mm，相比普通外固定支架的Schanz螺钉能够安全地穿过跖骨及跟骨，对骨及软组织的损伤较小，术后针道感染较轻。克氏针的直径较细，若仅与单侧连接杆组成单边外固定支架，固定强度较小，对严重损伤的中足难以维持复位；而内、外侧的连接杆与克氏针相连构成双边外固定支架，固定强度大大加强，能很好地防止复位的丢失。第1组克氏针分别从第1跖骨基底部和第1跖骨中部穿过，依次经第2、3、4跖骨，从第5跖骨外侧穿出；第2组克氏针分别避开跟骨内外侧的血管、神经等从跟骨内侧的安全区域进针，从跟骨外侧穿出。两组克氏针经连接杆固定后对踝关节及前足的活动没有影响。另外，该外固定支架组装简单，降低了操作难度；与普通外固定支架相比，材质较轻，体积较小，便于功能活动。针夹在连接杆上的位置可以在背侧和跖侧调动，使得穿过针夹的同一组克氏针能位于不同的平面，有利于调整足弓的高度。当外固定支架两侧都固定后，可微调滑动针夹使其在连接杆上滑动，改变克氏针的张力，对内外侧柱进行适当调节。
四、手术操作技巧
严重中足骨折脱位时，足部畸形明显，且多为开放伤。首先手法恢复足的大体外形。为了减少对受损软组织的进一步损伤，先安装微型外固定支架，通过滑动针夹在连接杆上的位置撑开中足，利用韧带的牵拉作用大致复位骨折脱位。由于内侧柱和中间柱的活动很小，对其固定可采用螺钉或2.0mm克氏针，固定时间应较长。外侧柱的骨折脱位根据损伤情况尽量不使用内固定，必要时仅用2.0mm克氏针做临时固定，并于2-3周后去除，使外固定支架起到弹性固定的作用，保留外侧柱的微动。术中对内侧柱进行固定时，最重要的是首先复位、固定距骨头部及足舟骨骨折及关节脱位，足舟骨结节部及背侧骨折和距骨头骨折可使用螺钉直接固定。然后恢复距舟关节的正常解剖，通过复位距舟关节及内侧柱骨折来恢复足内侧柱的长度，术中可使用克氏针撬拨及外固定支架牵开距舟关节辅助复位，尽量减少对软组织的损伤。对外侧柱的复位可通过骰骨内侧缘的斜位透视进行判断，两条关节线排列一致则提示复位满意。
严重的中足骨折脱位在临床上较少见，治疗不当常引起足畸形及挛缩等严重功能障碍。微型双边外固定支架结合有限内固定治疗中足骨折脱位可以很好地恢复并保持足的内、外侧柱长度及足弓的正常形态，防止复位后力线的丢失，避免了足部畸形及挛缩，且该微型双边外固定支架组装简单，便于急诊手术使用。由于本研究病例数较少，病例随访时间最长为2年，远期疗效尚需进一步观察；另外，微型外固定支架固定后的可调节范围相对较小，可考虑进一步改进。
参考文献(略)
（收稿日期：-11-25）
（本文编辑：张宁）
北京白癜风医院北京白癜风医院