原文标题：ExternalFixationUsingaLockingPlate:AReliableWayinTreatingDistalTibialFractures
原文作者：JingweiZhang,MD,NabilA.Ebraheim,MD,MingLi,MD,etal.
原文出处：JOrthopTrauma.Nov;29(11):e-8.
手术治疗胫骨远端骨折具有一定的挑战性。切开复位内固定术常需要广泛剥离软组织，增加骨折不愈合和感染的风险。虽然微创钢板内固定可以解决一部分问题，但是仍可发生各种软组织并发症。髓内钉固定也不是完全没有问题的，可发生骨折对线不良、内固定失败和膝前疼痛等并发症。还有一种手术方案是单边外固定架固定，常用于开放性骨折。然而，外固定架需要跨踝关节固定，这就限制术后踝关节的活动。
钢板外固定技术首先于20世纪70年代报道，又称“皮外钢板固定技术”，主要用于治疗开放性骨折、骨不连和感染性关节炎。然而，钢板外固定技术仍存在一定的争议，尤其是在治疗闭合性骨折。近期，创伤骨科权威杂志JOT上发表了一篇文章，作者使用预弯的股骨远端锁定钢板对闭合性和开放性胫骨远端骨折行外固定治疗，并对其疗效进行了评估。
手术技巧患者仰卧于可透视手术床上，行全身麻醉或脊髓麻醉。如果合并有腓骨骨折，先用钢板固定。再将同侧的股骨远端锁定钢板进行预弯，较宽的一端可通过打多枚锁定螺钉固定胫骨远端骨折块（图1A）。
图1：A-术中钢板预弯后置于胫骨前内侧，B,C-钢板可用长袜遮盖
固定原则：
开放性胫骨远端骨折经彻底清创和灌洗后，一期行钢板外固定。
对于一些简单的骨折，有限切开进行复位即可。
而粉碎性骨折需要在牵引下用Schanz针尝试撬拨复位。完成复位后，用复位钳或克氏针临时固定。
技术要点：
将钢板置于胫骨前内侧，中间用巾单与皮肤隔开，避免术后肿胀导致钢板压迫到局部的皮肤。
用剪刀刺穿皮肤和皮下组织，再经锁定螺钉导向器钻孔，置入锁定螺钉固定。
骨折近端和远端均需要超过5枚的双皮质锁定螺钉固定。
完成螺钉固定后，C臂透视再次确认螺钉位置无误。
术后处理：
螺钉部位每两天用碘伏消毒一次。术后2天，患者即可开始限制负重行走，每4周返回门诊进行检查，包括X线检查和功能检查。当X线平片观察到骨皮质桥接，即可进行完全负重行走。
评估结果研究共纳入28例胫骨远端骨折病例，其中9例OTA43.A1、9例A2和10例A3型骨折，21例闭合性骨折和7例开放性骨折（GustiloⅠ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型2例）。
平均手术时间为38分钟（25-60分钟），术后平均随访16个月。所有患者的平均骨折愈合时间为16.7周（12-24周），末次随访时平均AOFAS（美国足踝功能评分）评分为93（88-）分（图2）。所有患者均未发生骨折不愈合、深部感染或固定物失败。虽然有3例患者发生暂时的螺钉部位浅层感染，但是并不影响患者的预后。
图2：A,B-术前正侧位X线示胫腓骨骨折，C,D-X线正侧位片示钢板外固定胫骨远端，钢板内固定腓骨，E,F-拆除钢板后的X线正侧位片
讨论作者之所以选择预弯的股骨远端锁定钢板固定胫骨远端骨折的原因有：
胫骨前内侧在皮下可触及，术中可较快和准确置入螺钉，且神经血管损伤少。本研究中的平均手术时间为38分钟。
预弯的股骨远端锁定钢板的弯度与对侧胫骨前内侧的形态很贴合，这样钢板可以贴近皮肤放置。患者用长袜即可遮盖钢板，并可穿正常的裤子。
锁定钢板的较宽的一段可允许置入多枚锁定螺钉固定远端骨折块。
此外，作者没有选择使用胫骨锁定钢板，这是因为胫骨锁定钢板相对较窄和薄，而且锁定螺钉的直径也相对较小。而股骨远端锁定钢板可选择9孔或11孔，骨折每段可置入4-5枚锁定螺钉，增加固定的稳定性，有助于骨折愈合。
髓内钉并不适用固定胫骨远端骨折，有时候可能还需要使用阻挡钉或钢板加强固定，这增加了髓内钉手术时间。而且髓内钉进针点处的膝关节疼痛发病率高达25%。虽然经皮微创钢板固定在生物学上更有助于骨折愈合，但是胫骨远端的软组织仍有可能导致皮肤并发症的发生。另外，拆除外固定的钢板很简便，基本只需要3分钟即可拆除螺钉和钢板（图3）。
图3：A-术前X线正位片，B-术后X线正位片，C-拆除钢板后X线正位片，D-钢板外固定的外观，E-拆除钢板后的外观
因此，作者认为预弯的股骨远端锁定钢板是治疗胫骨远端骨折的有效治疗方案，操作简单，创伤小，可遮盖，易拆除。
源于：骨今中外
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