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原文题目：Isdistallockingwithshortintramedullarynailsnecessaryinstablepertrochantericfractures?Aprospective,multicentre,randomisedstudy.原文作者：CaiaffaV,VicentiG,MoriC,PanellaA,ConservaV原文出处：Injury.Aug11.pii:S-(16)-5.
髋臼骨质疏松性骨折治疗非常棘手，术后并发症高，包括慢性疼痛、功能障碍、生活质量下降、死亡等。随着患者对生活质量的期望不断增加，且老年患者不断增加，每年约例髋部骨折，其中95%患者超过65岁。大约例采用闭合复位内固定，例采用半髋关节置换，医疗费用高达9亿欧元，如果包括家庭费用、药物、工作导致的间接费用，可高达亿欧元。
目前治疗转子间骨折并无金标准，髓内和髓外系统都可以，文献显示髓内系统更为常用，其有以下优势：恢复快、失血少、并发症少。在英国和欧洲，近15年髓内系统的使用率从3%增加到67%，尤其对于年轻医师。
髓内钉远端锁定主要是改善轴向或旋转稳定性，同时可对远端髓腔宽或髓内钉直径细等情况加强稳定。目前鲜有文献报道远端锁定的实用性，对于所谓的稳定型粗隆间骨折，远端无需锁定也可获得稳定固定。远端锁定会增加X线暴露时间、手术时间、钻孔紧张性应激，同时也带来一些并发症，包括螺钉松动、断裂、螺钉周围损伤、股骨二次骨折。作者通过一项多中心、前瞻性、随机对照研究评估短髓内钉在治疗稳定型股骨粗隆间骨折（31-A1,31-A2）时远端锁定与否对预后的影响。
方法
从年4月到年10月，从6个2级创伤中心（普利亚区，意大利），共纳入符合标准的例患者，纳入标准：急性股骨粗隆间骨折（31-A1,31-A2）（15天内），年龄大于65岁，伤前可步行。排除标准：禁忌症、不宜随访、开放性骨折、双侧骨折、病理性骨折、同侧髋部骨折病史。其中锁定组（LG）例，非锁定组（UG）例。术者为10位具有10年手术经验的骨科医生。所有患者采用的均为EndovisBACitieffe髓内钉。通过标准的手术方式，首先闭合复位，并透视查看复位情况；在大转子间近端行一小切口，置入导针，扩髓，置入髓内钉后，在远端倾斜螺钉孔置入约35cm长的钻，确定髓内钉的位置（高度和前倾度），也可通过此孔测量螺钉的长度。近端螺钉通常比远端螺钉短5mm，首先置入近端螺钉，后置入远端螺钉。术中透视及手术X线检查骨折和内植物的位置（图1）。术后第一天可坐立，第四天可部分负重行走。术后1，3，6，9，12月复查X线检查。在一年随访中，12例患者死亡，19例失访。最终一共例纳入研究（例女性，93例男性），平均年龄78.9岁，例为左侧股骨，例为右侧；85例A1型骨折，例A2型骨折。
图1，女性，74岁，31-A2型骨折，EndovisB.A髓内钉固定，远端不固定术后正侧位片（a-c）；术后1年正侧位片（d，e）。
结果
远端锁定组和非锁定组，在患者性别、年龄、侧别、AO骨折分型、合并症、ASA评分等方面均无差异。
手术时间指：皮肤切开至切口闭合；手术切开长度：包括置入髓内钉切开长度，近端和远端锁定切口长度。术后并发症在各项中两组无差异。
两组患者中未出现螺钉切出，股骨干骨折，股骨头缺血性坏死，深部感染等。在血肿、表浅感染、深静脉血栓等方面两组无差异。5例出现感染（3例锁定组，2例非锁定组），清创和抗炎治疗后好转；2例深静脉血栓（每组各一例），通过大剂量低分子肝素治愈。
术后1年，患者负重情况、SF-36评分、髋部疼痛评分（VAS）、患者满意度、平均HHS评分等均无统计学差异（表2）。
表1两组患者并发症情况对比
表2两组患者术后1年临床功能对比
讨论
本文作者认为短髓内钉治疗粗隆间稳定骨折（31-A1，31-A2）时，远端无需常规锁定，可减少患者和术者的X线暴露时间，减少医疗费用。
Kane等学者通过一项10例女性骨质疏松粗隆间骨折模型生物力学研究表明，非锁定组和锁定组的抗扭转强度类似。髓内钉治疗粗隆间骨折可提供3种生物应力：抗扭转、压缩股骨内侧、牵拉股骨外侧。力的大小主要取决骨折类型和复位情况，若不存在皮质接触，压缩和旋转应力就通过远端交锁螺钉传导至远端。
考虑到远端锁定固定带来的相关并发症，那么是否必须固定？Rosenblum等通过生物力学证明，Gamma髓内钉固定2部分和4部分的粗隆骨折后股骨近端的应力分布，对于稳定粗隆间骨折，远端固定并非必要，而粉碎骨折中需要远端锁定。Lacroix等认为在远端皮质骨钻孔时，可能会引起外侧皮质劈裂，导致抗扭转暴力作用减弱。
总结
作者认为稳定型粗隆间骨折（AO31-A1和31-A2），无需短髓内钉远端锁定，可有效减少X线暴露时间、失血量、住院费用等，且临床效果满意。
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