柴伟，任鹏，王岩（医院骨科）
病例简介
患者男，49岁，1年半前因外伤导致右侧股骨颈骨折，医院行闭合复位空心钉内固定术，半年前患者出现“右髋关节疼痛，逐渐加重，伴跛行”入本院治疗，查体：跛行步态，右腹股沟中点处压痛，右髋关节各项活动受限，伴疼痛，股骨滚动试验（+），“4”字试验（+），Thomas征（-）。X线片示右股骨颈骨折术后，内固定物存留，骨折愈合，右股骨头坏死病塌陷（图1）。
图1术前X线片
诊断：右股骨头缺血性坏死（FICATⅣ）、右股骨颈陈旧性骨折并内固定物存留。入院后完善各项检查及术前准备，患者血常规、血沉、C反应蛋白、白介素-6均正常，一期行内固定物取出+人工全髋关节置换术，术中发现螺钉内六角及螺丝刀型号不符，故先行截骨，分块取出股骨头，再取出螺钉，髋臼侧置入56mm非骨水泥型臼杯，股骨侧使用12号锥形全涂层非骨水泥股骨柄，使用陶瓷对陶瓷界面，36mm球头。手术顺利，围术期使用抗生素预防感染，使用抗凝药物预防深静脉血栓形成，术后康复锻炼，7天后患者出院（图2）。
图2术后X线片
病例讨论
股骨颈骨折根据有无移位可以分为两大类，无移位型（GardenⅠ、Ⅱ型）及移位型（GardenⅢ、Ⅳ型）。对于无移位型股骨颈骨折，内固定通常是首选的治疗方式，可以使患者早期活动，且骨折不愈合、股骨头坏死、其他系统并发症、死亡率及再手术率均较低。而对于移位型股骨颈骨折，行切开复位内固定术并发症发生率及死亡率高，有近1/3的患者因为各种原因在2年内再次手术治疗，其中包括股骨头坏死、骨折不愈合或继发移位、内固定失败及断裂、螺钉切出股骨头、感染等。
对于股骨颈骨折术后股骨头坏死、内固定物切出股骨头，股骨头及髋臼软骨通常也严重受损，人工全髋关节置换术是对这类并发症的惟一治疗方法。对于股骨颈骨折术后不愈合，如果患者较年轻，骨折无明显继发移位，关节无明显受损，没有螺钉切出等情况，可根据情况行植骨，并更换更稳定的內植物，或使用外翻截骨术改变股骨近端受力方向，以获得骨折愈合。但是如果患者年龄较大，则需进行人工全髋关节置换术。
早期的文献报道股骨颈骨折内固定术后失败转行人工全髋关节置换术，其手术难度大，并发症发生率要高于髋关节骨性关节炎的人工全髋关节置换术，但随着人工髋关节手术技术、假体设计等各方面的不断进步，目前的文献报道使用人工髋关节置换术治疗股骨颈骨折内固定术后失败可以取得与普通全髋关节置换术相同的临床效果。
术前评估：术前需要对患者的心、肺、脑、肾等重要脏器进行评估，尤其是因为跌倒摔伤造成股骨颈骨折的老龄患者，其年龄大，心肺、神经系统等并发症多、对麻醉及手术的耐受性降低，并发症发生率及死亡率高，其本身骨折即属于骨量丢失后的脆性骨折，内固定失败后的疼痛、废用，可导致患侧肢体的骨量丢失进一步加重。
拍摄骨盆正位及患髋关节正、侧位平片，观察内固定物的位置、类型、有无断裂，准备好取出內植物的相应器械。观察股骨近端形态、骨质疏松程度、肢体的长度差异、髋臼侧的继发改变，有无骨缺损等，因长期肢体废用，下肢肌肉泵的作用减弱，血液循环慢，下肢静脉血栓形成的风险较大，术前需进行双下肢血管超声检查，排除下肢深静脉血栓形成，以避免有未发现的深静脉血栓在术中反复改变下肢体位时脱落，存在下肢深静脉血栓的患者术前要放置静脉滤器。
另外因为前次手术及內植物的存在，术前要进行血常规、血沉、C反应蛋白、白介素-6的检查，以排除感染情况存在。人工全髋关节置换术还是人工股骨头置换术：对于股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的患者，因为常存在股骨头塌陷、髋臼软骨的磨损变性，需行人工全髋关节置换术；对于年龄大于60岁，内固定术后骨折不愈合、日常行为活跃的患者，也应该使用人工全髋关节置换术；对于年龄大于75岁、预期寿命较短、活动量低的患者可以选择使用双极人工股骨头置换。
手术入路：文献报道手术入路与人工髋关节脱位发生率有关，后方入路较前方入路明显增加后脱位的发生率。新鲜股骨颈骨折行人工全髋关节置换术的术后脱位率明显高于髋关节骨关节炎患者，对于此类内固定失败的股骨颈骨折患者来说，肌肉力量差是导致术后脱位的危险因素，但是因为骨折及内固定术后的血肿机化、瘢痕形成，是其关节的稳定因素之一，另外此类患者和新鲜股骨颈骨折患者不同的是髋关节活动度较后者明显减小，因此也不易导致撞击及脱位发生。笔者常规使用后外侧入路，尽量保留外旋肌群及后方关节囊，并于关闭切口时在股骨大转子后方进行打孔缝合重建。
感染的排除及处理：当进入关节后，观察关节液的性状，留取关节液做普通细菌及厌氧菌培养。术中取滑膜、内固定物附近等3处组织标本做冰冻病理检查，高倍镜下白细胞计数，如果白细胞计数小于每高倍镜视野下5个，则基本上可以排除感染，可以一期行人工关节置换术。如果白细胞计数大于每高倍镜视野下10个，则存在感染可能性极大，需进行内固定物取出、清创及占位器植入手术，3个月后如果感染控制再进行二期人工关节置换术。
内固定物取出：术前要仔细观察内固定物的类型、位置及有无断裂等，尽量判断出内固定物的生产厂家，准备好相应的器械，如果固定股骨颈骨折的螺钉出现钉尾的内六角与手头的螺丝刀不匹配，或者在取螺钉时钉尾内六角滑牙时，可以先在股骨颈处使用摆锯截断股骨颈四周皮质，然后再使用摆锯沿螺钉长轴方向螺钉缝隙内将股骨头锯成小块后取出，这样可以显露出螺钉在股骨头内的部分，然后就可以把持此部分螺钉进行晃动，螺钉松动后容易将其取出。
骨质疏松：髋臼侧骨质疏松，术中磨锉髋臼时一定要小心，掌握力度，以避免过度磨锉，可以使用反锉将松质骨压实，而不是磨掉。避免使用过小的臼杯，以免臼底部打穿，使用较大的臼杯可以获得较大的接触面积，常规髋臼假体的压配量在骨质疏松时不一定能达到稳定，所以要辅助螺钉进行固定。
股骨侧骨质疏松严重，骨皮质菲薄时特别容易发生术中骨折，在使用髓腔锉扩髓及植入股骨假体时一定要小心，必要时使用钢丝进行预环扎，以避免术中骨折发生。也可以使用骨水泥型股骨柄，除了需要良好的骨水泥技术外，还要注意加压时避免骨水泥在钉孔处的渗漏，可以进行封堵，在骨水泥干燥后检查钉孔处骨水泥渗漏情况，去除漏出的骨水泥。
股骨颈基底部骨折可能会使用动力加压髋螺钉（DHS）或头髓内钉系统固定，如果使用动力加压髋螺钉（DHS）固定，必须注意髋螺钉移除后在股骨外侧皮质留下的大块皮质缺损，可能会成为一个力学薄弱点，在使用锥形非骨水泥股骨柄压配时可能导致术中骨折的发生。头髓内钉系统因为髓内钉的存在，有可能导致股骨近端的骨量缺损，在植入普通股骨柄时不能达到牢固的近端压配固定，因此可能需要加长的骨干固定型股骨柄，以跨过此段在其远端获得压配固定。
另外如果是股骨颈基底部骨折复位不良或骨折畸形愈合，则可能对股骨前倾角的判断造成影响，有文献报道在转子间骨折内固定术后失败改行人工髋关节置换术时部分股骨颈发生了后倾。因此术中必要时可能需要进一步截除此部分畸形的股骨颈，并根据股骨后髁判断正确的股骨前倾角。
股骨颈骨折后使用内固定后，內植物旁常可出现骨质硬化，术中这些骨质硬化可能会导致髓腔锉扩髓困难，从而导致股骨假体选择的型号偏小以及植入假体后不稳定。所以需要将这些硬化的骨质去除，以保证正确的假体型号选择及稳定性。
下肢长度的调节：当出现股骨头坏死明显塌陷，或者内固定失败，股骨头明显成角、下移时可能会出现明显的下肢短缩，如果下肢短缩时间比较长，血肿机化瘢痕形成，这种瘢痕弹性很小，因此术中需要将肢体延长至正常时通常需要将这些瘢痕组织切除，在切除这些瘢痕时一定小心避免血管神经损伤。
预防及减少术后脱位：虽然陈旧骨折瘢痕形成以及关节活动范围减小都可降低术后人工关节术后脱位的发生，但仍需小心撞击及脱位的发生，尤其是广泛切除瘢痕的患者，严格掌握假体的假体及方向，髋臼外展角在35～45度，前倾角15～20度，股骨假体前倾角15度，使联合前倾角在30～45度。使用更大的股骨头，如32mm或36mm陶瓷股骨头。恢复肢体长度及偏距，以保持软组织及肌肉的张力，术后早期避免髋关节过大范围活动，以利于软组织的愈合，教育患者避免某些容易导致髋关节后脱位的动作，辅助患者进行外展肌训练，以减少跛行，并增加髋关节稳定性。
专家点评
点评专家介绍：
王岩，医院教授，博士生导师，主任医师，中国医师协会骨科医师分会会长。专科方向主要以人工关节置换、颈椎病、腰腿痛及脊柱畸形矫形的治疗为重点，积累了大量临床经验并有系列自主创新。
点评：
本例为股骨颈骨折内固定术后患者，出现了股骨头坏死，患者存在严重的疼痛及功能障碍，存在行人工全髋关节置换术指征。患者血常规、血沉、C反应蛋白、白介素-6均正常，考虑可一期行人工全髋关节置换术。
股骨颈骨折后发生股骨头坏死跟以下因素有关：
①致伤暴力的大小；②骨折的移位程度，通常骨折移位程度越大，说明致伤暴力越大，其周围血管破坏也越严重，股骨头坏死几率也越大，文献报道无移位股骨颈骨折发生股骨头坏死的几率为10%～15%，而移位的股骨颈骨折发生股骨头坏死的几率为30%～35%；③骨折至手术的间隔时间，目前有些教科书已将股骨颈骨折视为急症手术之一，其原因在于股骨颈骨折为囊内骨折，骨折后髋关节内血肿可使关节囊内压力升高，可使关节囊供应股骨头血运的血管受压，而这种压力持续时间越长，其血运破坏及不可逆缺血坏死越严重，这也是建议行固定时行关节囊切开减压的依据之一；
④复位的质量，通常复位的质量越好，骨折断端接触面积越大，股骨头坏死的发生几率越小；⑤手术技术，通常广泛的切开复位内固定会导致股骨头血运的进一步破坏，因此导致股骨头坏死几率增大；⑥固定的稳定性，稳定的固定可以减少骨折断端的过度活动，从而增加愈合以及血运重建；
⑦髋关节的摆放体位，有部分文献中称髋关节在屈髋位时关节囊的容积最大，因此可以减少囊内压，从而减少股骨头坏死发生的几率，但这还存在争议。闭合复位空心螺钉固定仍是年轻患者股骨颈骨折及无移位股骨颈骨折的首选治疗方式，应提高对股骨颈骨折的认识及手术技术，尽量减少股骨头坏死、骨折不愈合或继发移位、内固定失败及断裂、螺钉切出股骨头等并发症。对于出现这些并发症的患者，人工全髋关节置换术能提供良好的治疗效果，但是也应该认识到此类患者的特殊性，尤其是需要注意是否有感染的存在，在感染部位植入人工关节，将导致灾难性的后果。
摘自《中国临床医师杂志》.2.
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