《小新康愈》微课第九讲—“骨质疏松症的预
骨质疏松症的预防和诊治策略骨质疏松1、概述
（1）定义和分类
1、定义
骨质疏松症是以骨量减少，骨质量受损及骨强度下降，致使骨脆性增加、易发生骨折为特点的全身性骨病。
2、分类
骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。
1）绝经后骨质疏松症一般产生在妇女绝经后年内；
2）老年性骨质疏松症一般指老人70岁后产生的骨质疏松；
3）继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物而至的骨质疏松症；
4）而特发性骨质疏松主要产生在青少年，病因尚不明。
原发（2）流行病学
1、有报道称：骨质疏松性骨折的女性患者人数高于乳腺癌、中风和发作性心脏病的总人数。
2、＞65岁的老人在无意识跌倒时有87%会产生骨质疏松性骨折（包括脊柱、髋部、前臂或肱骨近端骨折；如产生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，生命质量明显下落。
3、值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可避免骨质疏松及其骨折。即便产生过骨折，只要采取适当公道的医治仍可有效下降再次骨折的风险。
2、临床表现
周身疼痛
最常见的、最主要的症状，腰背痛最为多见
身长缩短、驼背、身高可缩短5~20厘米
脆性骨折
1、脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如平常活动而产生的骨折。
脆性骨折的诊断需具有以下3条:
1）无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史，例如:从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤;
2）骨折影象学检查证实;
3）需要鉴别诊断，排除其它缘由造成的骨折(如骨肿瘤等)。
产生过一次脆性骨折后，再次产生骨折的风险明显增加。
2、有些脆性骨折产生微骨折X线检查难以发现,核磁共振检查有助于显示微骨折，MR抑脂相还可甄别新鲜、陈腐椎体骨折，对我们术前肯定椎意义重大。
3、大量研究表明，椎体骨折能明显增加患继发性骨折的风险。其中1例研究发现，单椎体骨折患者产生继发性骨折的风险增加了4倍。而另外一研究发现，两椎体骨折患者产生继发性骨折风险可增加至12倍。
3、骨质疏松的危险因素和风险评估
（1）、骨质疏松的危险因素
1、固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
2、非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒（女性每天饮酒不超过2杯、男性不超过3杯）、饮过量咖啡、体力活动缺少、饮食中营养失衡、蛋白质过量或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺少(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和运用影响骨代谢药物。
（2）骨质疏松的风险评估
临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。
1、国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题
1）您是不是曾由于轻微的碰撞或跌倒就会伤到自己的骨骼？
2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就产生髋部骨折？
3）您是不是常常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？
4）您的身高是不是比年轻时下降了3cm以上？
5）您常常大量饮酒吗？
6）您每天吸烟超过20支吗？
7)您常常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引发）
8)女士回答：您是不是在45岁之前就绝经了？
9)女士回答：您是不是曾有过连续12个月以上没有月经？（除怀孕期间）
10)男士回答：您是不是有过阳痿或性欲缺少这些症状？
只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性。
2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,OSTA）
OSTA指数=(体重-年龄)×0.2
风险级别OSTA指数
低-1
中-1～-4
高-4
3、也可通过以下图表根据根据年龄、体重快速评估
4、跌倒及其危险因素
1）环境因素
光线暗、路上障碍物、路面滑、地毯松动、洗手间缺少扶手
2）健康因素
年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）、久坐、缺少运动、抑郁症、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动、维生素D不足
营养不良
3）神经肌肉因素
平衡能力差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝
4）恐惧跌倒
4、诊断和鉴别诊断
临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：产生了脆性骨折或BMD≤-2.5。
基于骨密度测定的诊断标准
诊断
T值
正常
≥-1
骨量低下
-2.5＜T＜-1
骨质疏松
≤-2.5
注：1、T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。
2、对儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值
表示。
3、符合骨质疏松诊断标准同时伴随1处或多处骨折时为重度骨质疏松。
符合以下任何一条建议行骨密度测定
女性65岁以上和男性70岁以上，不管是不是有其他骨质疏松危险因素者；
女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者；
有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；
各种缘由引发的性激素水平低下的男、女成年人；
X线摄片已有骨质疏松改变者；
接受骨质疏松医治、进行疗效监测者；
有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；
IOF1分钟测试题回答结果阳性者；
OSTA结果≤-1
5、预防和医治
一旦产生骨质疏松性骨折，生活质量下落，出现各种合并症，可致残致死。所以骨质疏松症的预防比医治更现实和重要。
低级预防
无骨质疏松症但有危险因素者，应避免或延缓其发展为骨质疏松症并避免第1次骨折
二级预防
已有骨质疏松症者，防治的终究目的是避免产生骨折和再骨折。
骨质疏松症的防治策略较完全的内容包括基础措施、药物干预、康复医治。
基础是重要的、不可缺少的，但基础并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括：
骨质疏松症的低级预防和二级预防
骨质疏松症药物医治和康复医治
（1）、基础设施
1、调剂生活方式
1）富含钙、低盐和适当蛋白质的均衡饮食
2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复医治
3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。
4）采取避免跌倒的各种措施，注意是不是有增加跌倒的疾病和药物。
5）加强本身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。
2、骨健康基本补充剂
1）钙剂
①成人逐日钙摄取推荐量mg（元素钙）时取得理想骨峰值保护骨骼健康的适合剂量。
②绝经后妇女和老年人逐日钙摄取推荐量为mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均逐日从饮食中取得钙mg，故平均逐日应补充钙剂约～mg。
③目前还没有充分的证据表明单纯补钙可替换其他抗骨质疏松的药物医治。
2）维生素D
①增进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改良身体稳定性、下降骨折风险有益。
②维生素D缺少会引发继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引发和加重骨质疏松。
③老年人因缺少日照和摄取和吸收障碍，故推荐剂量为～IU/d。
④维生素D用于医治骨质疏松时，剂量应当为～IU/d。
（2）、药物干预
具有以下情况之一者，需斟酌药物医治：
1、确诊骨质疏松者（骨密度：T≤-2.5者），不管是不是有过骨折；
2、骨量低下患者（骨密度:-2.5T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，不管是不是有过骨折；
3、无骨密度测定条件时，具有以下情况之一者，也需斟酌药物医治：
已产生过脆性骨折
OSTA筛查为高风险
抗骨质疏松药物
1、以阿仑膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠为代表的双膦酸盐类
1）抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。
2）静脉输注唑来膦酸可引发1过性发热、骨痛、肌痛等流感样不良反应，多在用药后3天明显减缓，症状明显者可用非甾体类药对症处理。
3）肌酐清除率≥35ml/min，输注时间≥15min，液体≥ml。
2、以依降钙素、鲑鱼降钙素为代表的降钙素
1）抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。
2）降钙素类药物另外一突出的特点是能明显减缓骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形而至的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引发的骨痛均有效。
3、雌激素类
1）能抑制骨转换，阻挠骨丢失。下降骨质疏松性椎体、非椎体骨折风险。
2）注意
①增加子宫内膜癌风险
②轻度增加血栓风险
3）适应症：60岁之前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。
4）禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明缘由阴道出血、活动性肝病及结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
5）建议激素补充医治遵守以下原则
①明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）
②绝经初期（60岁）开始用，收益更大风险更小。
③运用最低有效剂量
④医治方案个体化
⑤局部问题局部医治
⑥坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）
⑦是不是继续用药应根据每位妇女的特点每一年进行利弊评估。
4、选择性雌激素受体调节剂
①抑制骨吸收
②不刺激乳腺和子宫
③有轻度增加静脉栓塞的危险
5、锶盐
①抑制骨吸收，增进骨构成
②高静脉血栓风险患者及既往有静脉血栓患者慎用
6、活性维生素D及其类似物
①1,25双羟维生素D3（骨化3醇）（活性维生素D）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）。
②活性维生素D及其类似物更合适老年人、肾功能不全、1α羟化酶缺少的患者。
③增进骨矿化、骨构成，抑制骨吸收
④增加老年人肌肉气力和平衡能力，下降跌倒风险
⑤长时间运用定期检测血钙、尿钙。
7、维生素K2（四烯甲萘醌）
增加骨量，预防骨折产生
8、中药
①减缓症状，解决骨痛
②如我院制剂续断健骨胶囊、壮骨止痛胶囊
（3）、抗骨质疏松药物临床
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