本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期
老年肱骨远端骨折是临床上的常见骨折，约占所有肘关节骨折的30%，其骨折好发于两类人群：12~19岁年轻男性或者60岁以上老年女性。与年轻患者不同，伴有骨质疏松的老年患者致伤原因常为低能量损伤。随着社会人口老龄化的加剧，老年肱骨远端骨折发病率明显升高，据北欧学者统计，每年患者数从年的42例增长至年的例，同一时期内，发病率也从12/增长至34/。
目前有多种分型系统用于描述肱骨远端骨折，其中AO/OTA分类系统在临床上应用较多。对于术后肘关节功能的评价，常用的指标包括肘关节活动度(rangeofmotion，ROM)、上肢功能调查量表(disabilitiesofthe,arm，shoulder，andhandquestion-naire，DASH)和Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS)。但目前尚无完全统J的评分，这也为于术效果比较带米不便。
对于关节内骨折，由于保守治疗易导致骨折不愈合、肘关节僵硬等，临床上较少应用，仅适用于无法耐受手术的老年患者。切开复位内固定术已成为绝大多数肱骨远端骨折的标准治疗方式。内固定物也从早期的克氏针、拉力螺钉演化为现在的解剖锁定钢板，显著提高了治疗效果。但对于65岁以上老年患者，尤其是关节内粉碎性骨折、骨质疏松严重的患者，常难以达到满意的固定，对于此类患者，全肘关节置换术往往成为一种更好的选择。随着肘关节假体没计和手术技术的改进，全肘关节置换术在临床上应用日益广泛。本文通过对国内外相关文献进行回顾，对近年来老年肱骨远端骨折的治疗研究进展作一综述。
切开复位内固定术
切开复位内同定的目的主要包括：①解剖复位关节内骨折块；②达到骨折块和肱骨干之间坚强固定；③允许手术后早期活动，减少肘关节僵硬的发生。具体就老年患者来说，主要适用于既往无关节病变、能够通过钢板达到坚强崮定的简单骨折，其治疗效果与年轻患者相比，疗效相当，而尺神经损伤等并发症发生率也没有明显区别。日前最常用的内固定物为解剖型关节周围锁定钢板，其应用进一步增加了疏松骨质中的内同定抗拔出力，为术后即刻活动提供了良好的基础，也在临床上取得了满意的效果。
一、治疗进展
手术的目标足坚强内固定，因为在肱骨远端活动巾存在着扭转应力，既往使用1块非锁定钢板，崮定并不牢靠，目前大多数医生选择双钢板崮定，尤其是解剖型锁定钢板，能够分别苇建内、外侧柱，并固定关节而，有研究显示这些带有角度稳定结构的解剖型钢板能够取得更好的临床效果。
1项综合了多中心的前瞻性和同顾性临床研究总结了余例使用内固定治疗老年肱骨远端骨折的患者资料，并按照AO骨折分型分成A、B、C型3组。其中40qe的患者诊断为骨质疏松，20%的患者曾有过骨质疏松骨折的病史。研究显示，总体骨折愈合率非常高，在A、B两型骨折能够达到近%的愈合率，在C型骨折中大约为92%，但在前瞻性研究中，C型骨折使用尺骨鹰嘴截骨入路后截骨处不愈合率可高达25%。术后MEPS评分优良率达80%左右，同样在C型骨折中，患者满意率明显较低。肘关节活动度平均能够恢复至20。—。，但也有近1/3的患者术后出现了异位骨化。总体来说，治疗效果比较满意。但该研究的问题是手术方式包括切几、内固定物等多种多样，没能进行分组比较，也没有设立对照组，患者资料也来自多篇文献，难以合并数据。
对于冠状位的剪切骨折来说，内固定物的可选择种类很多，包括松质骨螺钉、无头加压钉及可吸收螺钉等。由于老年人的骨质条件较差，骨折块较粉碎，通常难以达到牢靠固定的效果，因此对于此类患者，全肘关节置换往往是一种更好的选择。
二、内同定物的放置方式
对于较复杂的肱骨远端骨折，用2块钢板进行固定是目前治疗的“金标准”。但对于这2块钢板的放置方式及没计，尚存在一定的争议。目前主流观点包括互相垂直或者平行两种崮定方式，两者均有相应的文献支持。在生物力学实验中，有研究者认为虽然两者都能提供足够的内固定稳定性，但垂直放置钢板对于骨质要求更高，可能需附加额外的同定螺钉于骨折块间，因而平行钢板更适用于骨质条件较差的患者。1项关于老年肱骨远端粉碎性骨折的研究显示双钢板平行固定能够在甲-期活动和功能恢复方面取得满意的效果。另1项前瞻性、随机对照临床研究发现，对于AO分型C型骨折来说，两者均能获得满意的临床效果，术后活动度及MEPS评分没有明显区别，但垂直同定组有2例患者出现骨折不愈合，因此作者认为尽管两种固定方式都能够有效解决问题，但还足优先选择双钢板平行固定的方式。同时由于平行钢板能够使用更长的螺钉，并在2块钢板问形成交叉固定，对于骨质疏松患者，能够提供更坚强的固定和支撑，达到良好的治疗效果。在老年骨质疏松患者中，使用关节周围锁定螺钉可以提高内固定稳定性，形成角度稳定结构，但是由于肱骨远端复杂的几何形状，很难完全实现。国内也有类似的文献报道解剖型平行或垂直双钢板同定肱骨髁问骨折的治疗效果相近，术后优良率均达90%以上，都能达到牢靠同定、促进骨折愈合的目的，平行固定组并未表现出明显的优越性。相反，由于在平行放置钢板时内侧剥离范围更大，钢板、螺钉置入更为困难，尺神经损伤发牛率更高。而由于锁定螺钉方向比较同定，肱骨远端滑车体积较小，很难置人多枚螺钉，也难以控制冠状面的骨折块。而垂直固定组，新型钢板的设计同样能够提供更多的远端同定螺钉和长的通髁螺钉，较之前使用的内固定稳定性更佳。因此对于骨折的固定方式，更应该根据骨折的形态进行选择。
三、并发症
内固定手术主要并发症包括尺神经损伤、感染、肘关节僵硬以及骨折不愈合，随着解剖型锁定钢板的应用，骨折不愈合率和内崮定失败率较前已有明显降低。在1项平均年龄为85岁的高龄患者研究中，尺骨鹰嘴截骨处的骨折不愈合率为3.4%，骨折不愈合率为6.8%，伤口感染率为10%，异位骨化为3.4%，没有尺神经并发症发生，与年轻患者相比，并发症发生率没有明显区别。该结果被其他文献所证实，在另1项关于双钢板固定的研究中，患者年龄从62~79岁，平均随访2年，未出现内固定失效的患者，术后肘关节平均活动度为屈曲22。至伸直。，术后即刻的康复锻炼能够明显改善于术效果。
四、术后康复
对于内固定手术，术后锻炼非常重要，早期进行肘关节锻炼更有益于功能的恢复，减少肘关节僵硬的发生。研究发现术后关节活动大部分能够达到伸直20。、屈曲。左右。但是骨质疏松是困扰术者最大的难题，因为在骨质疏松患者身上很难进行早期、全范围的功能锻炼。
全肘关节置换术
全肘关节置换术已成功用于治疗类风湿关节炎等疾病，并取得了满意的疗效。据美国一项全国性调查[16]显示，从年到年，全肘关节置换术的手术量增加了%，主要用于肱骨远端骨折的治疗。由于肘关节假体的设计，为了避免假体的松动，术后必须限制患者的活动量，这对于年轻患者米说难以实现，也导致了在既往研究中40岁以下患者全肘关节置换效果不佳。但对于活动要求较低的老年人，这一点不成问题。
全肘关节置换术不仅适用于既往类风湿关节炎等关节已遭到破坏的患者，也同样适用于骨质疏松较严苇、骨折粉碎难以重建关节而的患者，同时关节置换可以作为内固定手术失败的补救性手术。但相对类风湿关节炎的患者，因骨折（包括新鲜骨折、骨折不愈合和创伤性关节炎）而行关节置换手术效果相对较差。因内固定失败或者骨折不愈合行关节置换的患者，与因新鲜骨折行关节置换的患者相比，效果也要更差一些。
一、治疗进展
全肘关节置换手术治疗肱骨远端骨折已经有大量的文献报道，最早从Cobb和Morrey所做的回顾性研究开始，就展现出了良好的治疗效果。该项研究20例患者中的15例患者术后MEPS评分为优，5例患者为良。这一研究成果也被其他临床试验[22]所证实。在这些以老年肱骨远端骨折为治疗人群的研究中，所有术后MEPS评分都达90分以上，肘关节活动度恢复至～0。最新的法国多中心临床试验结果显示，全肘关节置换术能够术后即刻重建无痛、稳定、具有功能的肘关节。在3年的随访中，63%的患者能够达到完全无痛，而24%的患者出现轻微的疼痛，9%的患者需要再次手术，其中仅1例无菌性松动，1例假体周围骨折。同样，意大利的l项研究显示，使用Discovery肘关节假体治疗老年肱骨远端骨折在2~5年的中短期随访过程中疗效确实，超过90%的患者术后MEPS评分为优良，关节活动情况较手术前明显改善。在随访过程中，24例患者中仅2例出现一过性尺神经炎、1例出现假体松动以及1例出现伤口感染。肘关节置换术后良好的疗效已经被很多研究所证实，但这些研究往往随访时问偏短，长期并发症如假体松动等报道较少。
二、假体选择
由于老年肱骨远端骨折多为粉碎性的，肘关节破坏严重，稳定性欠佳，大多数情况下均选用铰链式、半限制性假体，比如Coonrad-Morrey型假体。对于相对年轻、有足够多的骨质，能够保持或苇建侧副韧带的患者，也可以选择非铰链式假体，如kudo型假体。Inagaki强调术前肱骨侧至少有一侧柱是完整的，这样在放置假体时才有判断旋转和深度的标志，从而达到稳定的假体链接。如果是肱骨远端两侧柱都有骨折，除非骨折线非常低位，否则还是建议行铰链式假体置换。
在双侧柱完整或可以修复的前提下，应用半关节置换也是有效的。内侧柱的完整性或解剖复位非常重要，凶为假休插入角度以及深度都要根据内侧柱和内侧副韧带起点位置来进行判断。有研究[26]显示，在使用半肘关节置换术治疗骨折术后平均7年的随访过程中，仅有2例患者囚无菌性松动行仝肘关节置换，但该项研究目标人群中老年人较少。也有研究27]报道过4例老年患者采用kudo肱骨侧假体进行半关节置换手术，术后MEPS效果良好，肘关节活动度恢复到20。～。范围，作者强凋了保护或者重建侧副韧带的重要性，8例患者平均随访4.5年．肘关节活动度依然能够保持在31。~。范围内，同时MEPS评分均为优良。也有研究从生物力学的角度发现，半关节置换改变了原本的肱尺对合关系，而且这种改变与假体大小无关，主要是由假体设计及关节面材料引起的，这种肱尺关系对合上的改变也许会导致继发性肘关节炎发生。为数不多的临床应用报道使用TornierLatitude假体进行半关节置换，在随访期内并未观察到肘关节炎等并发症，但其临床使用还缺少大样本、多中心的长期随访资料。
三、并发症
全肘关节置换术后短期并发症较少，对于长期并发症，Karnineni和Morrey的研究显示43例关节置换患者最初随访7年左右，其中有5例患者需要行翻修于术，并发症发生率达29%。之后他们又对这批患者进行追踪，在前5年内，3例患者失访，11例患者凶为其他原凶去世，4例发生内固定失败，其中2例感染，1例无菌性松动，1例假体周罔骨折（尺骨侧）。有研究报道25例患者随访时问为5～15年，平均MEPS评分为79.3分，优良率为85%，但有4例患者发生深部感染，行清创灌洗、假体取出术，5例患者出现无菌性松动，5例出现假体周围骨折，其中7例患者行翻修手术，并发症发牛率为38%，再手术率为31%。另1项中期前瞻性研究结果却显示24例患者随访时间为2~5年，术后活动度保持在—，MEPS评分为96分，l例患者出现伤口感染，1例患者出现髁上骨折，未观察到假体松动患者。
全肘关节置换与内固定的比较
年龄往往是预测手术效果的一个重要指标。有研究显示，选择行内固定手术的患者平均年龄大多在77岁左右，而关节置换组在79岁左右。内固定组患者的术前Katz评分明显较关节组高，分别为5.8、5．O分。Katz评分一定程度上代表了患者术前的常活动量，5.8分意味着患者术前生活基本能够完全自理。另外一个可以指导患者预后的指标是骨折类型，骨折越复杂，手术效果越差，这不仅仅是因为骨折累及了关节面，更因为内固定手术难度升高。
McKee等开展的前瞻性随机对照研究中，40例老年患者平均年龄为77岁，其中20例行内固定治疗，20例行关节置换，内崮定组中有5例因关节粉碎严重，无法达到稳定固定，在术中转为关节置换。最终结果为内固定15例，全肘关节置换术25例。两者在并发症发生率、术后肘关节活动、冉手术率等方面没有明显区别，但仝肘关节置换组MEPS评分明显较优，DASH评分也较高。虽然两组住院时问没有明显差别，但关节置换于术时间明显较短，对于老年患者，这往往意味着于术风险的降低和失血量的减少。但这项研究还有一些缺陷，在内同定组中，使用的内固定物并非锁定钢板，此外随访时问仪为2年，对于关节置换的患者，如假体松动、假体周围骨折等并发症往往难以观察到。
另1项回顾性研究也报道了相似的结果，在老年的C2、C3型骨折中，关节置换组有%的优良率，而在内固定组仅有75%能达到MEPS评分的优、良等级，两者之间手术时间也有明显的区别，关节置换手术平均手术时间为1.5h，而内固定的平均手术时间则达2.5h。全肘关节置换术与内同定术的术后恢复时间比较尚无文献对其进行比较，但Frankle等的研究发现，患者内固定术后前3个月平均行30次理疗，而同样时间内关节置换的患者人均只有2次理疗，但最终肘关节功能恢复情况两者之间没有明显区别，这也从另外一个侧面反应肘关节置换术后关节活动恢复情况往往较为理想。
最新的l篇Meta分析总结了近年米发表的关于老年肱骨远端骨折手术治疗的27篇文献，纳入了例患者。其中关节置换均为半限制性铰链式假体，而内固定组均使用锁定钢板进行固定，平均随访时问为44个月。研究结果显示关节置换和内崮定均能提供良好的治疗效果。两者在术后MFPS评分、肘关节活动度方而没有明显的区别。两者术后并发症发生几率大致相同，都在33%左右。但关节置换组主要发生轻微并发症，包括浅表性感染、皮下血肿等。而内崮定组并发症更为严重，再手术率较高(9.4%)。尽管在关节置换组中异位骨化发生率(14.7%)偏高，但两组中发生肘关节僵硬并需要再次于术的患者都非常少。就内置物相关并发症来看，关节置换组有4.5%的患者出现假体松动，而内固定组则有3.7%的患者出现骨折不愈合导致的内固定失败。尽管该研究包含面广，涉及病例数较多，但所纳入文章等级偏低，大多数为同顾性患者分析，因此混杂因素较多。
国内类似研究显示，全肘关节置换术在2年之内效果优于内固定手术。两者都能在术后较好地改善疼痛，恢复活动，但关节置换术后患者活动范围明显大于内固定组(.5。vs.84.5。)，MEPS评分也较高（87.9VS．75.5）。优良率两组间没有明显区别，但较国外类似文献报道偏低，这口j能与具体手术方式、患者依从性等有关。两组均未出现严重的并发症，发生率也基本相同，但由于研究设计的患者数相对偏少，随访时间偏短（2年左右），关节置换术后长期并发症如假体松动等并未观察到。相对于国外全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的成熟应用来说，国内的患者尚偏少。同时值得注意的是，由于人种、体格的不同，假体设计差强人意，在本项研究中所有患者均使用小号或超小号假体，其中有1例超小号也无法完全匹配，只能术中剪断尺骨侧假体。
在手术并发症方面，有文献显示老年肱骨远端骨折术后总体并发症发生率在10左右。内固定术后并发症可达37%，主要是骨折不愈合和内固定失效。其中骨折不愈合并非指骨折处，而是指尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合。两种手术术后的尺神经病变发生几率大致相同。我们推荐在行关节置换时常规前移尺神经，而在内固定组尺神经前移与否没有明显区别。甚至有研究发现与放在原位相比，前移的尺神经炎发病率反而增高了4倍。关节置换组总体并发症发生率约为19%，包括尺神经病变、假体周围骨折、假体松动和感染。虽然并发症发牛率较低，但处理起来更为棘手。无论采用哪种手术方法，两者之间异位骨化发牛率都没有明显区别，但小同文献报道的发生率差异较大(7%~45%)。
有研究专注于老年患者术后肘关节活动恢复的效果，结果显示虽然在统计学意义上无明显差异，两者肘关节都能恢复正常的生理活动度，并取得类似的MEPS评分。但内固定组11例患者巾有2例因为严重的肘关节僵硬行松解手术，而9例接受全肘关节置换的患者都没有出现这个问题。
随着人口老龄化的加剧，肱骨远端骨折的发病率日渐上升，而生活水平的提高又对骨折治疗效果提出了更高的要求。对于简单骨折及肘关节活动力量要求高的患者，应该行切开复位内固定术。这里的骨折主要指关节内骨折，对于难以复位的肱骨十部分骨折，可以通过短缩来降低不愈合的风险。内固定物首选解剖锁定钢板，对于骨质疏松患者，尽量采用平行固定的方式以达到更牢靠的固定。对于低位的髁间骨折或者累及肱骨小头和滑车的剪切骨折，可以考虑附加后外侧钢板辅助崮定。
对于关节面先前就有破坏、严重骨质疏松或者对肘关节活动量要求不大的患者，则应首先考虑全肘关节置换。在这类患者中，往往要优先考虑骨质疏松及关节面破坏的情况，而非骨折类型。全肘关节置换术可以在术后得到早期功能恢复，且中短期疗效满意。对于关节而粉碎严重的患者，全肘关节置换可以作为一个备选手术方案，也同样能够取得满意的效果，而且在手术时问、术后康复锻炼方面较内崮定手术有一定优势。而半关节置换多适用于肘关节稳定性较好、对活动能力要求高的患者，但由于临床应用相对偏少，于术适应证还需进一步研究。
总体来说，内固定物的改进和手术技术的发展、尤其是解剖型锁定钢板和铰链式肘关节假体的出现，显著改善了老年肱骨远端骨折的治疗效果。日前采用双钢板固定技术治疗复杂肱骨远端骨折已达成共识，相关牛物力学和临床研究也比较丰富，但对于采用全肘关节置换米治疗老年肱骨远端骨折尚较陌生，临床应用也比较局限，具体的手术方式选择尚存在一定争议。对于各种手术的优、缺点比较，还缺少一个大样本、前瞻性、多中心随机对照临床研究。对于关节置换，术后远期并发症以及更合理的假体设计等问题还需进一步研究。
参考文献（略）
（收稿日期：-09-15）
（本文编辑：张以芳）
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