本例病例为yourlie版主发表在丁香园骨科版，文中的手术策略得到了广大站友赞美。在讨论中，yourlie版主与众多站友进行了精彩互动，在文末一并汇总。
患者，女，76岁，体质差，跟骨骨折1小时入院，外侧关节面塌陷，内侧关节面完整，无塌陷，轴向未见大的移位。考虑手术风险患者起先不愿手术，石膏托外固定。
切开复位创伤会比较大，会出现伤口延迟愈合或不愈合可能；对于高龄患者，内固定一般不取出；再加上手术费用也贵不了多少，以及术后护理因素，我认为空心钉固定比撬拨复位斯氏针或多枚克氏针固定更有优势。
2周后在再三劝说下，患者答应微创，同意手术。介于骨折特殊性和术后美观，行外侧进钉。
术前外观：
手术过程简单，两个人操作，在透视下经皮自跟骨结节处打入一枚斯氏针，撬拨复位，透视见骨折复位满意。
一人固定患肢及斯氏针，另一人经皮打入两枚2.5克氏针，两枚针稍成角，最好不要平行。上一枚克氏针要靠近关节面，有助于撑起关节面，维持复位。针尾皮肤切开，量取长度，空心钻钻孔，直径7.3的股骨颈固定用的空心钉，轴向固定的，取适合长度空心钉置入，拔克氏针，冲洗，缝合皮肤。
术程顺利，术后外观及X线：
术后6周，关节功能活动佳。
对于如此漂亮的病例，不少站友提出了自己的想法及疑问，yourlie版主也做出了精彩回答。
doctorfengtao站友问：
能分享一下撬拨经验吗？
yourlie版主答：
轴位片上的关节面塌陷和侧位上的关节面塌陷应该是同一个位置，该关节面主要偏外侧，做过切复内固定的人都知道，打开切口后掀开外侧骨皮质，往往可以看到扣在里面的关节面。一般方向是内高外低，这就是轴位所看到的关节面，塌陷的最低点在外侧，所以斯氏针撬拨的进针点一般也要选跟骨后侧外侧，撬拨的针要进到塌陷的关节面以下越多越好，但不能跨越骨折线。撬拨的熟练程度直接决定了透视的次数，我们一般两到三次就OK了，复位满意后直接在靠近跟距关节面最低点的地方水平打2.5克氏针固定，这样才能撑住关节面，手术其实不是说很难，万一复位不满意，我会切开做。主要是现在的下级医师很怕射线，感觉透视做手术对身体损伤很大，经常找不到愿意跟我做的，呵呵，其实早年在普通X线下透视过的人都知道，现在防护这么好，C臂对身体的影响已经很小了。个案做得不错，不代表所有的跟骨都能做成这样。
zhanghaisen版主问：
对于这类固定方式，手术指证是如何把握的呢？另外，关节面的移位或塌陷如何进行复位？
yourlie版主答：
总的来说，我认为空心钉内固定的技术应该源于闭合撬拨复位，克氏针固定，只要能闭合撬拨复位的，就可以用空心钉做。至于闭合撬拨复位的适应症，论坛里做跟骨的高手很多，他们比我更有发言权。
我认为只要不是太碎，跟骨的主体结构基本在，关节面塌陷不要太厉害，进钉处不要碎，否则即使固定好了，也不牢固，如果从侧位上看到跟距关节面处多处骨折，那么撬拨几乎不可能。临床上很多意外都可能出现，术前一般交代患者，空心钉和钢板两种方案都可能要用，空心钉做不起来的就打钢板，你要之前大说特说微创，万一闭合复位不好，怎么下台？再切开患者肯定有意见！再提一点，跟骨空心钉取出可能比固定的时候更麻烦，大家取钉的时候要注意，不要托大！好在这例76岁的，我是不取的，呵呵！
doctor站友问：
什么时候可以让患者下地负重？
yourlie版主答：
负重时间10-12周，和钢板差不多，钢板虽破坏血运，但其支架作用更好。
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