随着各类交通伤和工业事故的增多，各种高能量损伤导致的胫骨开放性骨折伴软组织损伤常见。这类病例常见的特点为软组织损伤重、病程长且病情不断变化。在治疗过程中，VSD的使用常贯穿始终，疾病治疗的不同阶段护理方法也有所差异。本文主要从专科护理的角度出发，就此类患者自入院至达到临床愈合各阶段的注意事项做简要阐述。
资料与方法
一、一般资料
本文共收集年1月至年3月胫骨开放性骨折伴软组织损伤患者30例，其中男18例，女12例，年龄16~52岁，平均45岁；致伤原因：交通伤18例，重物砸伤6例，高处坠落伤4例，机器冲压伤2例；骨折分型，GustiloII型24例，GustiloIII型6例，软组织缺损面积6cm×3cm~10cm×18cm；患者既往体健，无严重系统性疾病。
二、治疗方法
第一阶段：患者入院后，急诊完善相关术前检查，若无术前禁忌，急诊行清创加外固定加VSD术，术后给予持续负压吸引，VSD根据情况在术后第5~7天去除。若VSD去除后创面基本变为清洁创面，则进入下一阶段治疗，若创面仍有污染、感染或者软组织坏死，则需再次或多次清创直至创面清洁。第二阶段：经过第一阶段的清创及引流，创面转为清洁。本组入选患者均存在骨外露，利用自体比目鱼肌肌瓣转位覆盖骨缺损，术后给予较低负压值吸引，对皮瓣周围进行减压及充分引流。第三阶段：经过第二阶段的治疗，骨外露已被肌瓣覆盖，但肌瓣周围仍存在部分软组织缺损，该阶段通过自体皮肤移植加VSD对缺损组织进行覆盖，5~7d后VSD去除。若皮肤坏死过多，行伤口换药或再次负压吸引，待肉芽组织床生长良好后根据情况进行再次植皮。
三、护理措施
由于该类患者原始损伤重，临床上通常需要进行多次手术才能达到临床愈合标准，将典型的该类患者的护理周期也分为3个阶段（结合医师手术治疗阶段划分），对每个阶段的护理要点做简要阐述。此外，由于该类重症患者的心理及社会负担，结合目前的"生物-心理-社会"医学模式，在该类患者的护理措施中进行心理上的"护理"也成为护理环节中的重要部分。
1．一般护理措施：
注意观察患者生命体征、患肢末梢血液循环。患者一般取平卧位，可根据患者情况抬高患肢；指导患者进行健侧肢体及上肢功能锻炼，患肢亦可进行适度的按摩，以不感觉疲劳为宜，活动时注意勿牵拉VSD装置；指导患者均衡营养饮食，根据病程需要适当补充高蛋白、高热量的食物，增加粗纤维的食物、水果的摄入，以防止便秘，可根据患者全身情况适当补充维生素、矿物质、微量元素等。
2．第一阶段护理措施：
自首次清创加外固定加VSD术后开始，至VSD去除后创面基本变为清洁创面结束。密切观察VSD管道引流通畅情况，定期检查VSD管道有无折叠、脱落，术后持续负压吸引引流，观察并记录引流液性质及量；若引流为血性液体，且出血量较多，提示创面可能有潜在出血点，应适当调低压力，必要时可以夹闭管道并及时告知医生；若引流液为黏稠脓性液体，提示创面可能存在局部感染，可根据情况予以普朗特液体或生理盐水冲洗，根据引流液的量及性状决定冲洗的液体量及冲洗频率，注意防止堵管，若大量黏稠分泌物堵管难以疏通，应及时告知医生；观察外固定架有无松动，并进行钉眼处的护理，可以用0.5％活力碘进行消毒护理，使用泡沫敷料局部覆盖，观察患者疼痛部位、持续时间、疼痛性质，可以利用调整舒适体位、转移注意力等手段缓解，必要时可按疼痛等级给予相应镇痛措施。
3．第二阶段护理措施：
自比目鱼肌瓣转位覆盖骨缺损术后开始，至VSD去除。适度降低VSD负压吸引值，负压维持在40kPa(1kPa=7.5mmHg）左右；肌瓣的颜色是反映肌瓣血液回流的重要指标，需密切观察；患肢注意保暖，保持室温22℃～25℃，注意感觉肌瓣温度，肌瓣部位可以用灯烤加温，烤灯距肌瓣距离约30cm，温度维持在33℃～35℃；整个比目鱼肌瓣位置注意防止受压，特别是旋转点部位；嘱患者翻身或者改变体位时应注意勿牵扯肌瓣边缘；以保持局部血液循环；肌瓣转位后初期，轻度肿胀属正常现象，但肿胀明显且伴有颜色改变及温度降低，应高度注意并告知医师。
4．第三阶段护理措施：
自皮肤移植加VSD覆盖术后开始，至VSD去除。这个阶段的护理目的主要是促进植皮存活，防止取皮区伤口感染；护理时应注意压力调节，负压维持在40~60kPa；取皮区注意观察伤口敷料情况，保持伤口敷料干燥；植皮后应限制患肢活动，以防所植皮肤移位；患肢注意保暖。
5．心理护理：
突发的严重机体创伤也会在很大程度上带给患者精神的创伤。在手术之前，及时与患者沟通，安慰患者，适度告知患者手术相关环节，尽量消除患者对手术的恐惧，建立对医护的信任；术后疼痛的心理护理也尤为重要，除了药物镇痛外，可以采取注意力转移的方法缓解疼痛，可以通过看电视、听音乐等方式，另外，轻轻抚摸疼痛部位在一定程度上也可以缓解疼痛；鼓励患者家属参与患者的心理护理，家属的鼓励与支持对患者心理创伤有一定作用；在患者出院后，定期对患者进行电话随访，提供专科方面的建议，并尽力解答患者关于病情方面的疑惑。
结果
第一阶段结束后：25例在第5~7天后拆除VSD敷料时，创面均转清洁、基本无黏液积聚及坏死组织残留，创面表面有颗粒状肉芽组织生长，但小腿前方或者侧方均存在不同面积的骨外露。另外5例拆除VSD后仍有少许坏死组织及渗出，予以再次清创加VSD覆盖，再次拆除后肉芽组织可，但仍存在骨外露。第二阶段结束后：经过术后5~7d的引流，所有转位比目鱼肌肌瓣均成活，无肌瓣周围及供区感染发生，部分患者早期出现了一定程度的皮瓣肿胀，在后期均消退，VSD拆除后，肌瓣周围肉芽组织生长良好，均具备植皮条件。第三阶段结束后：30例患者中24例所植皮肤全部成活，另有3例植皮大部分成活，仅少量面积的皮肤颜色稍暗，继续行高级敷料换药，周围成活皮肤逐渐爬行并覆盖皮肤坏死区域；仅有3例因植皮坏死面积过多，多次换药后坏死面积仍不见缩小，再次行小面积邮票植皮，后亦痊愈出院。
讨论
开放性骨折伴骨外露的患者临床治疗周期长，治疗难度大，感染发生率高，如何修复创面、防止感染、最大限度地恢复伤肢功能是治疗的关键。而VSD技术可以有效的减少换药次数，降低感染风险，促进创面肉芽组织生长，减轻患者痛苦，在复杂创面中应用广泛。
在开放性胫骨骨折并骨外露的患者护理过程中，患者的机体与心理创伤均应受到重视，一线护士细致的观察、悉心护理以及及时病情告知是十分重要的。护理人员通过加强负压封闭引流装置的管理，根据患者病情变化采取相应的护理措施是患者取得良好治疗效果的基础。一般护理在整个护理工作中有重要作用，对患者进行适当的基础护理可以促进患者的身心康复。针对开放性胫骨骨折并骨外露的患者，我们根据临床医师的治疗方式将护理工作分为3个阶段，不同的阶段护理方法也各有差异。
在第一阶段中，创面处于急性期，软组织损伤复杂。该阶段应特别白殿河南白癜风医院哪家好
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