来源：中华外科杂志
中国医师协会骨科医师分会《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》编辑委员会
一、概述
临床诊疗技术的发展日新月异，相关领域的临床研究不断推陈出新。为了给中国的骨科医师提供关于枢椎骨折治疗方面最有效的信息，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家耗时11个月，在学习美国神经外科医师大会(CongressofNeurologicalSurgeons，CNS)年发布的《成人急性枢椎骨折处理指南》[1]和年修订版《成人急性枢椎骨折处理指南》[2]的基础上，借鉴其制定方法，基于对已发表的有关成人枢椎骨折治疗的中英文文献的系统性回顾分析，制定了本指南。
本指南分别就齿骨骨折的治疗提出了5条推荐建议，对Hangman骨折的治疗提出5条推荐建议，对枢椎椎体骨折提出了4条推荐建议。
二、背景
随着交通的发展和交通事故的增加，枢椎骨折的发生率也逐年增加。枢椎因其特殊的解剖结构和力学性能要求，给脊柱外科医师带来了不小的挑战。
枢椎骨折在急性颈椎骨折脱位损伤中约占20%。在王洪伟等[3]的统计中，枢椎骨折占颈椎骨折的26.2%(/)，占脊柱骨折的6.4%(/)；Greene等[4]对例枢椎骨折病例资料进行分析得出，枢椎骨折出现神经功能障碍的概率为8.5%，急性病死率为2.4%。而因交通事故致死的尸检报告指出，25%～71%的死亡由枢椎骨折引起[5,6,7,8]，医院就诊的枢椎骨折患者都是幸运的。
枢椎骨折分为三种损伤类型：齿突骨折、Hangman骨折、枢椎椎体骨折。这三种骨折又根据其骨折类型和骨折线的位置进一步细分。
三、方法学
作为中国医师协会骨科医师分会所编写的三部上颈椎骨折诊疗指南中的一部，本指南方法学与《中国医师协会骨科医师分会循证临床诊疗指南：成人急性寰椎骨折处理指南》[9]一致。
年修订版《成人急性枢椎骨折处理指南》[2]已对年及之前的英文文献进行了系统性回顾，考虑到该组织使用的方法，我们有理由相信其纳入文献的可靠性。因此，对于年及之前的英文文献，我们沿用其纳入的94篇文献(去除2篇德文文献、1篇荷兰文文献、1篇捷克文文献)，我们借鉴其方法对年之后的英文文献进行检索和筛选。以"(axisORC2ORhangmanORodontoidORdens)ANDfracture"为检索式在PubMed数据库检索，时间限定为"From/01/01to/12/31"，将类别限定为"Humans"，语言限定为"English"，年龄限定为"Adult：19＋years"，获得文献篇。按照中国医师协会骨科医师分会的指南编写要求，我们又分别在中国生物医学文献数据库(Chinesebiomedicalliteraturedatabase，CBM)和万方数据知识服务平台对中文文献进行检索。分别以"枢椎，骨折"、"C2，骨折"、"Hangman，骨折"、"齿状突，骨折"、"齿突，骨折"为检索式在CBM中检索—年的文献，并设定限定条件："—""成年人"，得到篇文献。又以"(枢椎*骨折)＋(齿突*骨折)＋(齿突*骨折)＋(hangman*骨折)＋(C2*骨折)"为检索式在万方数据库中检索"不限—年12月31日"的期刊文献，共获得篇文献。将篇文献导入NoteExpress3.0.3.文献管理软件(北京爱琴海软件公司)进行去重，最后获得篇中文文献。专家组通过对以上获得的篇文献(中文篇，英文篇)进行题目排除、摘要排除、全文排除、参考文献追踪，最终纳入了篇参考文献(中文篇，英文篇)(图1)。
图1
文献纳入过程
齿突骨折
一、推荐意见
推荐1：齿突骨折的治疗方法需根据骨折类型、齿突移位程度和患者年龄而定(推荐强度：3级)。
推荐2：对于无移位的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折均推荐使用颈部外固定，但Ⅱ型骨折骨融合率较低(推荐强度：3级)。
推荐3：对于Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折合并有齿突明显移位、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，推荐使用手术治疗(推荐强度：3级)。
推荐4：对于可耐受手术的高龄Ⅱ型齿突骨折患者，推荐使用手术治疗(推荐强度：2级)。
推荐5：若选择手术治疗，应根据患者具体情况，选择前路或后路手术治疗(推荐强度：3级)。
二、推荐条目解读
(一)齿突骨折的诊断
1．首选CT检查，CT图像是确诊和判断分类的主要依据。
2．怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查之前，不能排除齿突骨折，需预防性颈部制动。
3．若不能行CT检查，则基本的诊断依据为X线片，包括正侧位、开口位、动力位(医师监护下)。
4．MRI能够显示韧带损伤和脊髓损伤，对判断是骨折线还是软骨结合残迹有一定帮助。
5．CT血管造影能够明确椎动脉的走行及其是否存在变异，对判断椎动脉与骨结构间的关系有帮助。
(二)齿突骨折的治疗选择
1．保守治疗：
(1)Ⅰ型和深Ⅲ型齿突骨折推荐使用硬颈围颈部制动10～12周，若有移位需牵引复位。(2)无移位的Ⅱ型骨折和浅Ⅲ型骨折，推荐使用硬颈围或头颈胸支具或Halo支具，颈部制动10～12周。(3)70岁以上患者不建议使用Halo支具。
2．手术治疗：
(1)对于Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折合并有齿突明显移位、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，推荐使用手术治疗。(2)对于可耐受手术的高龄Ⅱ型齿突骨折患者，推荐使用手术治疗。(3)对于骨折线为前上至后下和骨折线水平，同时寰椎横韧带完整的Ⅱ型及浅Ⅲ型齿突骨折，可行前路齿突螺钉固定术。(4)对于骨折线为前下至后上、存在寰枢椎不稳、合并脊髓损伤或齿突严重骨质疏松者及因其他原因齿突置钉困难者，不建议行齿突螺钉固定术。(5)行后路寰枢椎固定术者，根据具体骨结构和椎动脉走行情况，选用合适的寰枢椎固定技术，包括椎弓根钉技术、侧块螺钉技术、椎板夹(钩)技术、椎板钉技术及其各种固定方式的组合。(6)选择手术患者，推荐术前明确椎动脉走行情况。(7)后路寰枢椎置钉困难或其他原因不宜行上述手术者，建议行枕颈融合术。
齿突骨折选择治疗方式时，要考虑骨折类型、移位程度和患者具体情况等，医院的条件、医师所熟悉的治疗方式及患者的自主意愿。
三、推荐依据
(一)齿突骨折概述
应用最广泛的齿突骨折分类方法是Anderson－Dalonzo[10]分型：Ⅰ型骨折，为齿突尖端撕脱骨折，由于翼状韧带牵拉导致齿突尖端撕脱断裂；Ⅱ型骨折，为齿突基部及枢椎椎体上方的横行骨折，为最常见的枢椎骨折，且为不稳定骨折；Ⅲ型骨折，为枢椎椎体上部的骨折。年Hadley等[11]提出Ⅱa型骨折，为齿突基部前后存在骨折片，作为对Ⅱ型齿突骨折的补充。年，Grauer等[12]将Ⅱ型骨折分成三型：ⅡA型为无粉碎且无移位的微创性骨折，ⅡB型为骨折线从齿突前上至后下的移位骨折，ⅡC型为骨折线从前下至后上的粉碎性骨折。这些修改补充了Anderson－Dalonzo分型未考虑到的齿突骨折线方向、粉碎性骨折及成角或对位等问题。在枢椎骨折中，齿突骨折最常见，约占60%，其中又以Ⅱ型最常见[4,10,12]。
(二)齿突骨折诊断和影像学评价的证据
对于有外伤病史怀疑骨折的患者，在医院条件允许的情况下，建议首先完善CT平扫三维重建。由于枢椎特殊的解剖形态，仅靠X线片容易漏诊[13,14]，CT平扫及三维重建对齿突骨折的检出率为%[14,15]。在不能排除骨折的情况下，建议进行预防性颈部制动，同时行常规X线检查，包括正侧位和开口位片。对于有神经症状、寰枢椎不稳征象或可疑骨折的病例，建议完善MRI。同时要详细阅片，尽可能做到诊断准确，避免漏诊误诊。
(三)齿突骨折的治疗
齿突骨折有许多不同的治疗方案。这些治疗方案是根据骨折类型、齿突断端位移的距离、骨折线与齿突的角度、横韧带的完整性及患者的年龄和身体状况综合考虑制定的。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。
(四)保守治疗
1．颈围和牵引的选择证据：
目前颈围固定被认为是Ⅰ型和深Ⅲ型齿突骨折的有效治疗方法。Ⅰ型齿突骨折颈围固定在其他文献报道中的骨融合率均接近%[10,18,19,20,21]，Ⅱ型齿突骨折颈围固定的骨融合率为53%～63%[22,23,24]，Ⅲ型骨折颈椎治疗的骨融合率为50%～88%[19,23,25,26,27,28]。
2．Halo支具、Minerva石膏固定、头颈胸支具的选择证据：
在采用非手术治疗的病例报道中，多数学者采用Halo支具制动，总体上取得了较好的疗效，但Ⅱ型骨折骨融合率较低，也有一些病例因非手术治疗失败或不能耐受，而改行手术治疗[4,19,23,25,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45]。
多名学者报道了Ⅱ型骨折外固定的成功率与年龄相关[46,47,48]，50岁以上患者的不愈合率是50岁以下者的21倍[46]。多篇文献指出，Halo支具治疗Ⅱ型齿突骨折，若齿突移位超过6mm，骨折不愈合的概率均增加[41,42,43,44]。
Huybregts等[47]纳入19项老年齿突骨折的系统性综述中共有Ⅱ型和Ⅲ型骨折例，结果显示，手术治疗的骨融合率和稳定率分别为66%～85%和82%～97%，保守治疗的骨融合率和稳定率分别为28%～44%和53%～79%。
(五)手术治疗
Smith等[49,50]介绍了手术治疗Ⅱ型齿突骨折的20年发展趋势：Ⅱ型齿突骨折的发病率逐渐增加，同时手术率也在增加，其原因可能与人口老龄化有关。近年来对齿突骨折手术治疗的报告越来越多，可能是由于技术的发展，手术风险较以往有所降低，但不能排除发表性偏倚。
1．后路手术的选择证据：
(1)椎弓根钉技术：有大量文献报道了对Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折患者进行寰枢椎椎弓根固定融合术，均取得了良好疗效[52,53,54,55,56,57,58,59,60]。田纪伟等[61,62]推荐单纯齿突骨折采用前路螺钉固定，若前路螺钉置入困难，则行后路固定，对于齿突骨折合并寰枢椎脱位或寰椎骨折者，推荐采用后路寰枢椎椎弓根螺钉固定，若寰椎螺钉置入困难，则采用枕颈融合术。同时后路置钉要注意评估椎动脉的情况[63,64](2)椎板钉技术：Park等[65]认为椎板螺钉是椎弓根螺钉的备用治疗手段。(3)侧块螺钉技术：王新伟等[66,67]报道了侧块螺钉技术治疗Ⅱ型齿突骨折的资料，治疗效果良好。(4)一期非融合固定，二期取出固定：年，马向阳等[68]对8例不适合行前路螺钉的Ⅱ型齿突骨折患者，采用一期后路单纯寰枢椎钉棒固定不植骨融合，二期手术取出内固定，以保留寰枢椎的旋转功能。术后效果良好，能够最大限度地保留颈椎旋转运动功能。(5)线缆技术：最早由Mixter等[18]在年报道，在年的指南中[1]，共描述了例齿突骨折应用线缆技术治疗，骨融合率Ⅰ型为%(1/1)，Ⅱ型为87%(/)，Ⅲ型为%(29/29)。Maiman等[69]也报道了相关经验。(6)Magerl技术：Campanelli等[70]、马维虎等[71,72]均报道了使用Magerl技术经关节螺钉治疗齿突骨折的资料，效果良好。(7)椎板夹(钩)技术：臧危平等[73,74]分享了椎板夹内固定治疗齿突骨折的经验。但随着内固定器械和手术技术的发展和各自的各种的局限性，线缆技术、椎板夹技术和Magerl技术都已渐渐淡出于齿突骨折，但不可否认其在上颈椎骨折治疗方面作出的贡献。
2．前路手术的选择证据：
(1)前路齿突螺钉：为Ⅱ型、Ⅲ型齿突骨折的常见治疗方法。有关前路齿突螺钉内固定治疗Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折的文献很多，均验证了前路螺钉的安全性和有效性[48,64,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,,,,,,]。倪斌等[]采用牵引复位后前路单枚齿突螺钉内固定方法治疗了15例Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折患者，均获得骨性愈合，且颈椎活动良好。Moon等[]报道了32例Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折经前路前齿突螺钉固定的资料，融合率为%。(2)经寰枢关节螺钉：黄威等[]报道了前路经寰枢关节螺钉内固定术治疗8例AndersonⅡ型和Ⅲ型齿突骨折合并寰枢椎不稳患者的资料，均获得骨性融合。(3)经皮置钉：多名学者均报道了经皮前路螺钉固定治疗齿突骨折，术后效果良好，认为经皮与开放疗效相同，但手术时间更短，创伤更小[,,,,,]。(4)偏向置钉：对于寰椎后脱位的齿突骨折，前路术中维持寰椎复位及齿突骨折断端对位对线良好的情况下需将头部前屈，行前路齿突螺钉内固定治疗时，由于下颌骨的阻挡，往往不能完全沿齿突轴线置入，但向一侧稍偏斜即可顺利置入齿突导针。黄威等[]对18例此类型患者行前路螺钉偏向置入，效果良好，融合率%。
因为国人的齿突周径小于西方人种，同时生物力学研究结果显示，无论1枚还是2枚螺钉，其强度均仅能达到正常齿突的50%，仅在控制旋转方面有优势[,]。夏虹等[91]认为前路螺钉以1枚为宜。池永龙等[]也通过测量发现国人的齿突一般仅可以安全容纳1枚3.5mm直径的齿突螺钉。Jenkins等[]报道了前路齿突螺钉1枚或2枚螺钉的骨融合率相差不大，分别为81%和85%。
前路齿突螺钉最适于骨折线为前上至后下及骨折线水平，同时寰椎横韧带完整的Ⅱ型及浅Ⅲ型齿突骨折。对于骨折线为前下至后上、存在寰枢椎不稳、合并脊髓损伤、齿突粉碎性骨折、齿突严重骨质疏松、短颈桶状胸及其他原因影响齿突螺钉置钉者，不建议行前路螺钉固定术[29,56,61,62,,,,,,,,]。
前路齿突螺钉的主要并发症及注意事项：(1)寰椎椎体前缘骨皮质劈裂：术前需要评估寰椎骨质情况和寰枢椎椎体相对位置，术中轻柔操作、反复透视。(2)术中骨折块移位、断端分离增大：术前测量远端骨折长度，选择螺纹长度合适的螺钉，术中如螺纹长度过长，可磨平部分螺纹。(3)脊髓及硬膜损伤、脑脊液漏：为最严重的并发症，术中应反复多次透视，避免穿透齿突尖和损伤脊髓及脑干。(4)喉上神经、食管损伤：避免刻意显露喉上神经，同时助手应轻柔操作，缓慢牵拉。(5)导针折断：进针时避免弯曲穿入，及时调整方向，轻柔拧入螺钉。(6)螺钉松动、断裂及退出：术前评估骨质条件，术后辅以外固定保护。(7)骨折不愈合：良好的复位、断端加压及可靠的外固定。
导航技术和影像技术的发展提高了置钉的准确性和安全性，减少了医护人员的辐射量，一定程度上缩短了手术时间，有一定的推广价值[,,,]。Zhang等[]报道了1例经口寰枢椎复位钢板(TARP钢板)治疗Ⅱ型齿突骨折合并寰枢椎脱位的经验，术后效果良好。
(六)老年齿突骨折的治疗
老年齿突骨折的治疗方法不一。由于高龄的特殊原因，无论保守治疗还是手术治疗，老年患者的死亡率和并发症发生率均很高，但相对于保守治疗，手术治疗的骨融合率高。年，Lennarson等[46]发表的前瞻性队列研究指出50岁以上的患者不愈合率是50岁以下者的21倍，支持高龄患者进行手术治疗为Ⅱ级循证医学证据。
老年患者死亡率高，且年龄越大，死亡率越高[,,]，同时老年患者对Halo支具的耐受能力较差[39]。Hanigan等[]应用Halo支具治疗老年齿突骨折的死亡率高达26%。Majercik等[]发现Halo外固定治疗年龄≥66岁患者的死亡率为21%，认为只要有其他治疗措施可行，就不宜应用Halo支具治疗老年颈椎骨折。应用Halo支具治疗老年齿突骨折的融合率为20%～%[7,44,47,48,,]。Molinari等[]对34例平均年龄84岁的老年齿突骨折患者进行颈围保守治疗，仅6%愈合，70%存在骨折不愈合，不建议应用颈围保守治疗。
通过手术治疗的老年患者融合率普遍更高[7,49,,]。大部分学者更青睐于手术治疗老年患者的齿突骨折[45,70,,]。有学者认为前路螺钉是治疗老年齿突骨折的理想方法[,,,]，但也有学者报道单纯前路螺钉并不可靠，特别是对于老年骨质疏松患者[,,]。
Scheyerer等[]和Frangen等[]认为后路融合是治疗老年齿突骨折的最佳方式，融合率高，死亡率最低。White等[]对14篇老年齿突骨折相关文章进行系统性综述后认为，在同等条件下，前路和后路手术的死亡率相当，而且老年患者术后并发症发生率较高。前路齿突螺钉创伤较小，可缩短手术时间和降低风险，理论上更适用于老年患者。但后路手术较前路手术融合率高[]，若把前路手术作为首选，将后路作为翻修手术，一旦出现问题，以高龄患者的身体条件，很可能没有行二次翻修的机会。
手术治疗可提高生存率和生活质量[,,,]。年Chapman等[]回顾性分析了例老年齿突骨折的保守治疗和手术治疗效果，认为手术治疗对老年患者生存无负面影响，同时有一个30d生存优势和提高长期生存率的趋势。年Woods等[]报道了75例平均75岁以上的齿突骨折资料，发现手术治疗3个月后，保守组和手术治疗组病死率分别为33.3%和8.3%，1年和5年病死率相近，可见手术可以明显降低老年齿突骨折患者的近期病死率。
Hangman骨折
一、推荐意见
推荐1：Hangman骨折治疗方法根据骨折的稳定性而定(推荐强度：3级)。
推荐2：Hangman骨折的稳定性根据影像学检查和骨折分类评定(推荐强度：3级)。
推荐3：对于稳定的Hangman骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动(推荐强度：3级)。
推荐4：对于不稳定的Hangman骨折，根据具体情况，推荐头颈胸支具或Halo支具对颈部进行制动，或采用手术治疗(推荐强度：3级)。
推荐5：对于存在C2，3成角、C2～3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折，推荐手术治疗(推荐强度：3级)。
二、推荐条目解读
(一)Hangman骨折的诊断
1．基本的诊断依据为X线片，包括正侧位X线片，必要时行动力位X线片(医师监护下)。
2．怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查前，不能排除骨折，需预防性颈部制动。
3．CT检查应作为确诊和判断分类的主要依据。
4．MRI对显示韧带损伤和判断脊髓损伤有一定帮助，建议完善。
(二)Hangman骨折的稳定性评价
1．骨折类型中LevineⅠ型为稳定骨折。
2．骨折类型中LevineⅡ型、Ⅱa型、Ⅲ型为不稳定骨折。
(三)Hangman骨折的治疗选择
1．稳定骨折，即LevineⅠ型骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周。
2．不稳定骨折中，LevineⅡ型骨折推荐牵引复位后采用头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周，或采用手术治疗。
3．不稳定骨折中，LevineⅡa型和Ⅲ型推荐手术治疗。
4．对于其他存在C2，3成角、C2～3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的骨折，推荐手术治疗。
5．进行手术治疗时，可选择前路C2～3植骨融合或后路钉棒内固定，或微创经皮治疗。在选择治疗方式时，除了考虑骨折类型与稳定性，医院的条件，医师所熟悉的治疗方式，以及患者的自主意愿。
三、Hangman骨折概述
Hangman骨折在年由Schneider等[]提出，用以描述由交通事故伤造成的枢椎后弓骨折，严格定义是发生在枢椎上下关节突之间的骨折，典型的损伤部位在横突孔后方和下关节突之间，伴或不伴枢椎滑脱。Hangman骨折发生率占枢椎骨折的21.8%～38%，占所有颈椎骨折的4%～7%[4,]。近年来，由于交通事故的不断增加，导致Hangman骨折发病率呈逐年上升趋势。Hangman骨折神经损伤的概率比较低，为6.5%～23%[,,]。
对于Hangman骨折的诊断，颈椎正侧位X线片是常规检查，CT三维重建可以准确反映Hangman骨折的细节，进一步确定骨折类型。对于有神经症状的Hangman骨折患者，MRI也是必不可少的，MRI是判断C2～3椎间盘是否损伤的依据[,,]。不稳定Hangman骨折被定义为侧位X线片显示上枢椎相对C3移位、成角明显，伴随椎间盘韧带复合体完整性破坏，其诊断主要根据动力位X线片及MRI检查结果。
Hangman骨折的分型方式主要有两种，即Effendi分型[]和Levine分型[]。但就目前来说，Hangman骨折的分型尚有不足，同时部分骨折与枢椎骨折相互交叉。本指南中如无特殊标注，均指Levine分型。
四、Hangman骨折的治疗
(一)保守治疗选择的证据
Hangman骨折区松质骨血供丰富，加之此类骨折的神经症状较少，因而文献大量报道采用牵引、石膏支具、颈围、Halo支具等保守治疗方式，取得较高的愈合率，证明保守治疗是成功的[4,,,,,,,,,,]。其中一些小样本病例系列报道显示，无论C2，3椎体的移位或成角，使用Halo支具治疗还是颈围，患者骨折愈合率均为%[,,]。
年，Li等[]的系统性综述中，97%(31/32)的回顾性研究提倡非手术治疗。作者给出以下治疗建议：(1)LevineⅠ和Ⅱ型：非刚性的外固定；(2)EffendiⅠ型、Ⅱ型和LevineⅡ型骨折：牵引之后外固定；(3)LevineⅡA型、Ⅲ型和EffendiⅢ型骨折：刚性固定，考虑手术固定融合。
(二)手术治疗
尽管大量的文献支持保守治疗Hangman骨折，但外固定并不适用于所有的Hangman骨折，而且外固定有很多并发症，如松动、感染、颅骨骨折、褥疮、肺炎、患者活动受限等，患者的依从性差[]，早期文献中就有关于手术治疗的报道[4,,]。年，Watanabe等[]发现Halo支具治疗C2，3成角和严重移位的患者效果不佳，应该考虑手术治疗。
对于不稳定的Hangman骨折，尤其是外固定失败者，其手术方式选择包括C2～3前路融合、单纯枢椎椎弓根钉或拉力螺钉、后路钉棒系统或前后路联合手术。
1．后路手术选择的证据：
后路手术方法的优势在于视野清楚且可直接进入C2～3平面以进行减压操作，同时为三柱固定，可直接固定骨折，提供良好的稳定性，且对颈椎的活动度影响很小。后路手术的劣势在于对颈后部皮肤和肌肉造成损伤，后路置钉时不能处理损伤后突入椎管的C2～3椎间盘，还需注意避免损伤椎动脉[,]。
2．单纯枢椎椎弓根钉或拉力螺钉：
多名学者报道了Hangman骨折行枢椎椎弓根螺钉固定治疗Hangman骨折的经验，总体效果良好[,,,,,,,]。近年来也有不少学者报道了经皮置钉治疗Hangman的体会[,]。同时术中应用三维导航辅助置入螺钉，提高了置钉的安全性和准确性。
3．后路钉棒系统选择的证据：
多名学者报告了后路钉棒系统内固定术治疗Hangman骨折患者的经验，均取得了良好疗效，融合率近%[,,,,,,,,,,,,,]。
4．前路手术选择的证据：
C2～3前路融合手术的优势在于适合有椎间盘破坏的不稳定Hangman骨折，创伤较小。劣势在于仅固定了前中柱，是间接固定，术后有出现反曲畸形的可能，同时可能有咽部不适感。
7年，郝定均等[]对39例合并椎间盘损伤的Hangman骨折患者行前路C2～3椎间融合钛板内固定术，术后融合率%。作者认为合并椎间盘损伤的骨折，只要枢椎椎体无严重破坏，前路手术即可；复位后由于骨折端存在足量的松质骨而能自行融合。对于同时存在椎间盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的骨折，需行前后路联合手术。年，Wang等[]回顾性分析了11例复杂Hangman骨折患者资料，前路手术效果良好，融合率%，术后仅2例吞咽困难，且在术后3个月自行康复。多名学者报道了前路手术治疗Hangman骨折的资料，总体上疗效较好，融合率接近%[,,,,,,,,,,,,,,,]。
枢椎椎体骨折
一、推荐意见
推荐1：枢椎椎体骨折推荐采用颈部外固定(推荐强度：3级)。
推荐2：复杂枢椎椎体骨折不能通过颈部制动维持骨折对位，存在邻近节段失稳、复位困难的上关节突骨折及存在脊髓受压者，根据具体情况，可采用手术固定融合(推荐强度：3级)。
推荐3：泪滴样骨折根据骨折块大小、位移程度和角度及椎间盘损伤情况，决定治疗方式(推荐强度：3级)。
推荐4：若椎体骨折累及横突孔，推荐进行椎动脉损伤评估(推荐强度：3级)。
二、枢椎椎体骨折概述
枢椎椎体骨折发生在齿状突的基底和双侧峡部之间，包括枢椎的椎体、部分椎弓根、上关节突(侧块)及横突孔。因其发病率较低，医师相对经验不足，更因其骨折的复杂性和多样性，使每例患者均需要尽可能的个体化治疗。
三、枢椎椎体骨折分类
在枢椎椎体骨折分类方面，Benzel等[]的分类标准最为全面和适用。他们将枢椎椎体骨折分为三型：Ⅰ型为冠状位骨折、Ⅱ型为矢状位骨折、Ⅲ型为水平位横向骨折。而Fujimura等[]将枢椎椎体骨折分为四型，Ⅰ型为撕脱骨折(包括泪滴样骨折)、Ⅱ型为横向骨折、Ⅲ型为爆裂骨折、Ⅳ型为矢状位骨折。
四、保守治疗
文献中报道了较多非手术治疗成功的资料[,,,]。Greene等[4]回顾性分析了61例枢椎骨折患者的资料，其中99%的患者颈部制动后治疗成功。Fujimura等[]报道的31例枢椎椎体骨折中87%(27/31)行保守治疗，效果良好。Korres等[]回顾性分析了例颈椎骨折病例资料，3.4%(23/)为枢椎椎体骨折，均保守治疗成功。
五、手术治疗
随着手术技术的提高和器械的改良，近年来更倾向于手术治疗的报道。年，Zhang等[]回顾性分析了28例枢椎椎体骨折患者的资料，15例行保守治疗，13例行手术治疗，效果良好。因此，Zhang等[]建议手术治疗指征为：(1)存在邻近节段失稳；(2)存在复位困难的上关节突骨折；(3)存在脊髓受压。出现以上情况应该根据骨折类型选择不同手术方式。Hu等[]报道了16例泪滴样骨折患者的资料，10例行Halo支具保守治疗，6例行手术治疗(4例为前路手术、2例为后路手术)，认为大的骨折块及其移位的距离和角度、椎间盘破损和失稳均是手术指征。Watanabe等[]报道了13例泪滴样骨折患者的资料，1例因吞困难行手术治疗，其他患者均行保守治疗成功，同时指出枢椎泪滴样骨折C2～3的稳定性取决于骨折块移位的距离，而不是骨折块的大小。
Ding等[]报道了例枢椎骨折患者的资料，发现有骨折片凸入横突孔的枢椎粉碎性骨折均使椎动脉损伤的风险增加。然而许多复杂枢椎骨折涉及横突孔，因此，对于此类患者应评估椎动脉损伤情况。
已有较多学者报道了手术治疗枢椎椎体骨折，效果良好[,,,,,,,,]。
六、复杂枢椎骨折
复杂枢椎骨折即同时存在齿突骨折、Hangman骨折和枢椎椎体骨折中的两种，甚至3种的复杂枢椎骨折类型。Wang等[]报道了21例复杂性枢椎骨折患者的资料，认为复杂枢椎骨折可导致邻椎不稳，应及时确定寰枢关节和C2～3的稳定性，根据具体情况个性化制定手术方案。年蔡贤华等[]报道了行前路手术治疗22例复杂枢椎骨折的资料，效果良好。
总结
一、齿突骨折
关于齿突骨折的治疗，尚无Ⅰ级循证医学证据。一篇Ⅱ级证据表明，50岁以上的Ⅱ型齿突骨折患者不愈合率是50岁以下者的21倍，支持手术治疗[46]；另一篇Ⅱ级证据推荐65岁以上能够耐受麻醉者行手术治疗[]。齿突骨折的治疗方法根据骨折类型、齿突移位程度和患者年龄而定，无移位的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型齿突骨折均推荐使用颈部外固定，但Ⅱ型骨折骨融合率较低。对于Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折合并有齿突移位明显、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，推荐使用手术治疗。如果选择手术治疗，那么根据患者具体情况，选择前路或后路手术治疗。由于高龄的原因，无论是保守治疗还是手术治疗，老年齿突骨折患者的病死率和并发症发生率均很高，而相对于保守治疗，手术治疗的融合率高，同时手术能够提高老年患者的生存率和生活质量，对于高龄可耐受手术Ⅱ型齿突骨折患者，推荐使用手术治疗。
二、Hangman骨折
文献中无Ⅰ级或Ⅱ级循证医学证据，Ⅲ级证据指出，10～12周的颈围或Halo外固定架颈部制动治疗Hangman骨折即可获得骨性愈合。手术固定也是治疗Hangman骨折的一种选择，对于存在C2，3成角、C2～3椎间盘破坏、不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折，推荐手术治疗。同时早期手术能更好地改善骨折对位，缩短住院时间，加快周转和改善生活质量，可以避免因头颈胸支具造成的并发症。
三、枢椎骨折(复杂枢椎骨折)
关于枢椎椎体骨折，文献中没有Ⅰ级或Ⅱ级循证医学证据，Ⅲ级证据表明枢椎椎体骨折推荐采用颈部外固定。对于复杂枢椎椎体骨折不能通过颈部制动维持骨折对位、存在邻近节段失稳、复位困难的上关节突骨折或脊髓受压者，根据具体情况可采用手术固定融合。表1为各类型椎骨骨折治疗方法的选择。
表1
各类型枢椎骨折治疗方法的选择
四、今后研究的关键
要确定齿突骨折的治疗选择，需要更多的研究数据。对于Ⅰ型和Ⅲ型齿突骨折，需要设计良好的多中心病例对照研究，以提供Ⅱ级证据，明确外固定方式的选择。而对于Ⅱ型骨折，文献中表明可选择手术和非手术治疗，尚需要更高等级的循证医学证据以确定具体的治疗选择。尽管在文献报道中，多数Hangman骨折和枢椎椎体骨折可经保守治疗治愈，但为确定各骨折分型的最佳治疗方法，尚需要多中心病例对照研究提供循证医学证据。
中国医师协会骨科医师分会《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》编辑委员会成员名单
中国医师协会骨科医师分会《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》编辑委员会成员名单 王欢(中国医院)，刘齐(中国医院)，郝定均(西安交通大医院)，夏虹(医院)，田纪伟(上海交通大学医医院)，高延征(医院)，倪斌(医院)，谭军(医院)，谭明生(医院)
中国医师协会骨科医师分会《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》评阅组成员名单
中国医师协会骨科医师分会《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》评阅组成员名单 马真胜(医院)，马向阳(医院)，夏群(医院)，蒋电明(重庆医院)，江华(广西医院)，胡勇(医院)，丁文元(医院)，陈其昕(浙江大医院)，孙天峯(香医院)
执笔专家：王欢、刘齐
参考文献
略！
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