病例分享股骨转子下骨折病例提供者：医院骨三科陈祝锋王海鹏梅玉峰李军
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患者情况女性，21岁。主述：高处坠落致左髋部疼痛活动受限8小时。02查体1）生命体征正常，左胸廓挤压实验阳性；2）左下肢外旋畸形，左大腿近端肿胀，压痛；3）骨盆挤压及分离试验阳性；4）血管神经检查（-）。03影像学检查X线及CT提示：1）左股骨转子下骨折；2）骨盆骨折：左耻骨上支骨折，左骶骨骨折；3）左侧第5-11肋骨骨折，左侧液气胸。04讨论1）转子下骨折的诊断及分型？2）手术方案：用何固定？05相关知识回顾1、转子下骨折的诊断及分型：1）Seinsheimer分型：2）Russell-Taylor分型：2、手术方案：转子下骨折常见固定器械：1）滑动钉板类：DCS；DHS一般不适合，但与保护钢板结合可以；2）解剖锁定钢板（包括LISS钢板）；3）髓内钉系统：重建髓内钉、Gamma钉、PFNA、Intertan钉。06病例诊断及分型1）左股骨转子下骨折（Russell-Taylor：IIB型;Seinsheimer：Ⅴ型)；
2）骨盆骨折：左侧耻骨上支骨折、左骶骨骨折；3）闭合性胸部外伤，左侧5-11肋骨骨折，左侧血气胸。07治疗方法1、胫骨结节骨牵引，胸腔闭式引流1周；2、骨盆骨折：1）左侧耻骨上支骨折开放复位钢板固定，2）左骶骨骨折闭合复位空心拉力螺钉固定术；3、左转子下骨折：微创切开复位重建髓内钉固定术。重建髓内钉近端、远端锁钉置入后术中透视重建髓内钉置入后，左大腿微创切口外观术后当天骨盆平片显示：1）左耻骨上支骨折钢板固定情况，2）左骶骨骨折空心拉力螺钉固定情况；3）左转子下骨折重建髓内钉近端固定情况术后当天重建髓内钉固定X线片术后1个月重建髓内钉固定X线专家点评
点评专家：袁志、李军、党小谦、马兴、孟国林、张朝等点评意见记录整理：袁志点评要点这个病例是左股骨转子下骨折（Seinsheimer：Ⅴ型)，行微创复位，重建髓内钉固定。其手术技术，特别是微创复位技术，非常漂亮，展示了非常高的水平和能力；但对该类型转子下骨折用重建髓内钉固定，虽然没错，但不是最佳选择。借助这个病例，我们要复习、讨论并明确的是：什么是转子下骨折呢？该骨折有什么特点？如何分类？各类型适合什么样的治疗方法？1、什么是转子下骨折？是发生在小转子及其远端5cm之内的骨折。2、转子下骨折有什么特点？1）较常见的骨折，约占股骨近端骨折的10%-30%。2）多为高能暴力所致，易粉碎骨折，周围软组织损伤较重；另外要注意：低能暴力所致的骨折往往有可能是病理骨折，也包括骨质疏松性骨折。3）转子下区是应力集中的区域，特别是其内（内后）侧是压力高度集中区，外侧是张力区。这个特点决定了：（1）转子下骨折内（内后）侧常为粉碎性骨折，易发生骨不连；（2）转子下内（内后）侧骨块满意复位结构重建，非常重要；（3）转子下内（内后）侧骨块复位时要尽量微创，不要过多损伤其血供；（4）转子下内（内后）侧骨块复位困难或不理想时，可一期周围植骨，促进其快速自行修复；（5）髓外固定力臂较长，不如髓内固定稳定。4）转子下区周围附着肌肉较多，骨折后移位较重，强调其移位机制和规律了解：（1）若小转子附于近侧骨块，骨折近端因髂腰肌而前屈外旋，因臀肌而外展；骨折远端因内收肌牵拉内翻上移。（2）若小转子游离，骨折近端因臀肌外展，小转子因髂腰肌可能撕脱上移；骨折远端同样因内收肌牵拉内翻上移。（3）若小转子附于远侧骨块（Seinsheimer：IIC型），其实此型可视为逆转子间骨折，骨折近端同样因臀肌外展；骨折远端因内收肌牵拉内翻上移外，还因髂腰肌牵拉而外旋前翘。5）转子下骨折移位较重，复位困难，属不稳定骨折，但复位有窍门，就是要顺应其移位的机制，其中，主要注意以下2个问题：（1）手术中闭合复位时，要避免过度牵引，否则不但不利于复位，还会导致骨折移位加重；牵引架的目的仅仅就是便于透视。（2）大多数骨折闭合复位时，是远断端对近断端，但转子下骨折近断端由于肌肉牵拉移位，往往不能稳定在合适的位置上，这时需要用萨氏钉控制调整近断端，必要时用近断端去对远断端。6）转子下骨折往往出血较多，对此要高度重视。7）如本病例的合并转子间骨折的转子下骨折是更特殊、更复杂、更困难的骨折（Seinsheimer：Ⅴ型）有其更特殊的特点，要兼顾转子间骨折。北京哪里治白癜风有口碑北京白癜风专科医院