【康复课堂】髌骨骨折康复原则
髌骨，是膝关节的重要组成部分，在伸膝动作中起到支点的作用，帮助膝关节更加自若的发挥最大气力。因其地位重要，而所在部位又突出于膝关节处，在各种直接暴力损伤中，容易成为比较脆弱的环节，在股四头肌过度发力时，也可能出现各种形态的骨折。本文不讨论骨折的具体成因和伤后处理的具体方法，只针对这类损伤，提出康复方面的建议。
通常，从伤后处理手段上大致可分为两类：手术医治、守旧医治。两类处理方法的不同，伤后康复练习原则完全不同。
髌骨骨折内固定术后康复原则
髌骨骨折，常见手术方式主要有：克氏针+钢丝减张固定法、空心螺钉+钢丝减张固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式的不同，术后的练习原则也稍有不同。
术后练习的内容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、气力练习等。
1.伸直功能
在各种术式中，伸直功能练习均毫无限制，从下手术台一刻开始，就应当在过伸位放置下肢，保证伸直功能无碍。术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。
2.踝泵
术后麻醉消弱后应尽可能多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽可能做最少5分钟，用肌肉本身收缩产生的挤压力推拿下肢血管，避免血栓形成，这类方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。
3.屈曲功能
屈曲功能练习在术后最多天以后即应当正式开始，且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽可能不触及内固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会致使固定物松动）的条件下，依照科学的方法推动髌骨使其尽可能保持正常活动范围。
接下来就是循序渐进的练习屈曲角度，依照文章中的方法及原则进行练习，进度没有限制，在疼痛感可耐受的范围内，以科学的训练量，按部就班地到达最大活动范围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中，前几种金属固定法都可以使髌骨在术后初期即取得较大的可靠性，可以承受较大幅度的牵拉刺激，所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，初期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度之内，轻度疼痛感便可保证安全。
（在练习进程中，没法直观监测髌骨是不是安全，这时候疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常初期练习中，皮肤创口疼痛感很强，此时髌骨周围组织的疼痛程度通常在创口疼痛感的强度以下，且此时髌骨本身受周围组织牵拉刺激很小，故以创口的疼痛感控制髌骨的安全，虽然不够直接，但是完全可以保证可靠）
4.最好康复时期延误
上述为术后初期即开始关节屈曲功能练习的原则，如果不幸耽误了最好康复时期，出现了严重的关节屈曲功能障碍，那末此时已没有捷径可循，只能依照站中我的置顶文章中介绍的各种方法进行练习，如果固定可靠，乃至仍可以进行较大强度的练习。但是如果出现内固定物对皮下组织产生强烈刺激的情况，有时未必需要硬练到底。
由于膝关节屈曲-以上范围后，髌骨在其正常轨迹中的位移已很小，也就是说，如果后期的练习感觉疼痛感主要来源于内固定物，屈曲角度恢复的目标可以定在度灵活，无需忍剧痛硬练到底，避免产生附加伤害。剩余的功能障碍待撤除内固定物以后再进一步改进，此为最经济的选择。
5.气力练习
气力练习也是关节稳定的重要保证，在术后初期和以后的很长一段时间内，由于各种金属内固定的存在，进行气力练习的进程中，可能难免由于伸膝装置收缩刺激到固定物周围的软组织而产生较为强烈的疼痛感，如果这类疼痛感出现，是不能委曲练习的，需避免尖锐的内固定物刺伤皮下组织，此时，只能寄希望于骨折尽快愈合，尽早撤除内固定物，以后进行气力的强化练习。
具体练习方法：
大腿各方面肌群等长收缩（绷劲），尤其是股四头肌，要求在基本无痛的条件下尽可能用力、尽可能多的做这个动作，这不仅仅可以保持一定程度的气力，也是通过肌肉对髌骨的牵拉，使髌骨能在其正常轨迹中尽可能活动，进而牵拉到髌腱，避免髌骨粘连，髌腱挛缩等症状产生。
直抬腿：在完全无痛的条件下，以关节充分伸直的姿态，抬起全部大腿直到约与水平呈15度左右高度，停止至力竭，缓慢放下，重复数次，每天组。前几种金属固定法由于固定可靠，可在术后初期即开始，即便稍有疼痛感也可尝试着去适应，如果是荷包缝合的术式，则需要视其手术水平而定什么时候开始抬腿。
其他气力练习方式可以在无痛原则指点下，到一定时期以后，参照文章中所述继续练习便可。
6.术后练习注意事项
在术后，可能出现数天卧床制动，初期下床活动时可能出现血管充胀的感觉：小腿胀痛、皮肤发紫，乃至由于血管突然充盈造成大脑1过性缺血产生晕眩感，这时候不要紧张，只要回到床上休息，待休息好以后屡次重复下床站立体位，数次后便可适应，然后开始正常的行动。
下地活动时，初期一般均应使用双拐支持行动，如果关节物其他损伤，患肢可负重行动，并随骨折愈合、功能恢复而逐步脱拐行动。但是其实不应当以脱拐作为阶段性成功以自喜，什么时候完全脱拐仍要视具体恢复水平而定。
髌骨骨折守旧医治康复原则
上述为骨折固定术后的一些简单的康复方案，下面简述髌骨骨折守旧医治的康复原则。
守旧医治，顾名思义就是不通过手术方式，通过严格制动，靠髌骨本身的愈合能力实现终究愈合，只适用于髌骨骨折且断端无任何移位的病例。如果骨科医师判定骨折断端位置可靠，无移位，可以直接通过石膏或直夹板进行固定，通常固定后1个月之内每周拍片监测断端是不是稳定，如终究稳定，可佩带支具直到伤后8周，直到出现较为可靠的骨痂，骨折线模糊后才可酌情去除支具。
在此期间，股四头肌要尽可能安静制动，仅可以做极柔柔的髌骨松动练习：用双手分别推住髌骨的上下两极，发力使断端呈压紧状态下，进行髌骨的松动，通常每方向能够保证出现运动，能避免髌骨固执粘连便可，不需要过量推动，避免断端分离。如果身旁有经验非常丰富的康复医治师或自己控制力度能力较强的话，可以在伤后周酌情开始关节小范围屈曲练习，此时骨折仅处于纤维愈合期，就利用了这一点可怜的强度进行锻炼，但是要强调，这个进程危险性较大，要严格控制幅度，度的微动便可在相当程度保证关节避免出现固执的粘连。
在伤后，伸直功能的练习仍是不受任何限制的，在没法保证关节正常屈曲练习的情况下，确保关节伸直功能也是很重要的。其他方面练习就可以参考站中各篇文章所述进行设置了。
以上是各种类型的髌骨骨折伤后术后练习的简单原则，还有一些很具体的情况只能通过练习随时发现随时解决了，切记注意：安全第一！！
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