肱骨髁上骨折的手法复位
2肱骨髁上骨折是常见的肘部损伤，约占小儿骨折25%左右，其中伸直型占95%以上，屈曲型较少。如处理不好容易引起严重的并发症如Volkmann缺血性肌挛缩，易发生肘内翻畸形，国内外报道平均发生率在30%左右，仍然较高，治疗时必须加以注意。
本人从医20余年，专事手法复位及石膏固定，共收治髁上骨折患儿余例。早期曾行小夹板固定为主，现在改为石膏固定为主。医院未能处理的患者，损伤均较重。这些患者中无一例患者出现缺血性肌挛缩，肘内翻发生率约6%，肘关节功能平均恢复为95%。
处理方法
手法复位：第一时间的手法复位，可以让畸形恢复、血液复通，减少组织肿胀水肿。良好的复位及正确的手法，可以减少损伤，正确的手法不是用暴力牵拉、折顶、扭曲、旋转，而是在牵引结合旋转纠正肌肉嵌顿及断端旋转，牵引结合折顶纠正左右移位，然后用牵引结合肘关节屈伸并推挤纠正前后移位。
采用正确的手法复位，不会加重原有损伤，多次重复复位亦可。当收治患者肿胀很严重时，不要追求一次成功复位，第一次只要纠正旋转及重叠，恢复肘部血运即可。待三天后肿胀消退，更换石膏时，再次行手法纠正向后移位。手法复位的难度随着时间的后移成倍增加，新鲜骨折复位难度是1，那么三天后就是翻了一倍了，一周后复位难度就至少在4倍左右。
肿胀：骨折后，一般肘关节很快肿胀，有时可能摸不清楚。有些医生认为肿胀影响复位，而给患者打上牵引或用石膏固定，本人认为是不应该的。手法复位的时机，就在牵引和石膏临时固定中流逝，肱骨髁上牵引或鹰嘴牵引都不能有良好的复位，肿胀消失至少5天左右。加上受伤入院时间很可能就失去手法复位的机会。所以不管多肿胀，第一时间手法复位是成功的关键。
第一时间复位，不是要求要一次复好，而是首先要纠正骨折端的重叠和旋转，解除肌肉、神经卡压，让患肢恢复通畅血运，这可以很好的防止缺血性肌挛缩。如果能将断端长度恢复，那么良好的血运，再加上适当的石膏固定，再过三天就是复位的最好时候。
骨折创口：骨折后，有时骨折端向外穿出，皮肤创口。这种骨折端向外的伤口，一般不大，只需用双氧水清洗，再用碘伏清洗，然后盖上碘伏沙块复位即可。然后再行简单手法复位。复位后如创口比较大，可缝上几针。然后再进行石膏或夹板固定，根据需要定时更换夹板或石膏，一般三到五天换药。
神经损伤：骨折移位后，有部分患者可能合并有神经牵拉或挤压，需要在复位前详细检查。检查顺序：首先检查拇指上翘，然后检查腕关节背伸，再检查全部手指活动及感觉。如有神经损伤，要先告知患者及家属，如患者太小，不配合检查也要谈及神经损伤问题以免纠纷。
石膏固定：石膏固定后，早期即可进行肌肉训练，如握拳、举肘等。一般在一周石膏固定出现松动时重新更换石膏，石膏固定务必紧贴骨骼并塑形。更换石膏时，肘关节要在医生保护下进行屈伸训练，以防关节僵硬。石膏固定一般为六周左右，近关节骨折，后期固定主要为防止肘内翻畸形。
关于肘内翻：肱骨髁上骨折后，国内外报道发生肘内翻30%左右。在骨折愈合后，早期60天以内，一般不会发生肘内翻或比较轻微。在早期发生的肘内翻可以用手法外翻训练矫正，如比较严重则可以用石膏进行外翻矫形。具体内容后面章节再进行详细介绍。
病例介绍
一例肱骨髁上骨折患儿，4岁，损伤第二天。
片示：肱骨髁上骨折，移位明显，远端向后及尺侧移位。查体：局部皮肤肿胀，局部有水泡。
经手法复位后的X片显示，骨折端对位对线良好。
经过多次复查，患者骨折愈合，无肘内翻畸形，骨折愈合良好，肘关节活动良好。
下图是另一个肱骨髁上骨折患者，外伤后三来来我院，拆开原来固定石膏时，局部肿胀明显，大量水泡形成。查体：肘关节肿胀，局部软组织损伤严重。拇指不能背伸，尺侧三指伸直障碍。
x线片示：
拆除原固定，可见大量水泡。
经消毒，水泡穿刺，局部包扎换药。然后行手法复位，先整复左右移位，然后整复前后移位。因为肿胀较明显采用夹板固定：
复位后骨折位置良好，轻微桡偏，无需纠正。
经定期换药，更换固定。水泡创口于二周后愈合，肿胀消退。尺神经损伤及桡神经损伤症状二周后得到改善，于固定五周后拆除夹板。拆除夹板三周后，肘关节活动良好，无明显肘内翻畸形。
下图是一例肱骨髁上骨折新鲜患者，骨折畸形严重，错位严重，但无明显神经症状：
来我院后，立即行手法复位术，术后用小夹板固定。
可以明显看到，肱骨桡侧碎骨片已经复位，骨折端对位对线良好。经小夹板固定六周后，骨折愈合良好。肘关节功能锻炼后一个月复查，无明显肿胀，肘关节活动恢复良好，无肘内翻畸形，嘱其加强功能锻炼。
赣医院骨科老住院部八楼骨科手法复位室（石膏室）。
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