引用本文:刘国印,朱冬梅,张勇,等.围手术期康复功能锻炼预防全髋关节置换术后隐性失血的效果研究[J].中华外科杂志,,54(4):-.
股骨颈骨折是老年人最常见的一种严重创伤性疾病，随着人口老龄化的日益加快，其发生率不断上升[1,2,3,4]。为提高老年髋部骨折患者的生活质量，手术治疗成为大多数此类骨折的首选[5,6]。人工髋关节置换术是治疗此类患者最有效的方法，能达到缓解疼痛、矫正畸形、重建髋关节活动功能、改善生活质量的目的[6,7,8,9]。随着人工髋关节的广泛应用，关节置换术后的康复功能锻炼日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完美的康复功能锻炼才能获得最佳效果。有研究结果表明，早期、及时、正确的康复功能锻炼对改善下肢血液循环及防止下肢深静脉血栓形成有帮助，同时还能缩短卧床时间、增强肌肉力量、改善骨代谢异常及废用导致的骨质疏松和骨萎缩、减少并发症发生、保持关节稳定并促进下肢功能恢复，从而使老年患者重新获得生活上的独立。
虽已证实全髋关节置换术后早期的康复锻炼对于缩短康复周期、消除关节肿胀、加快关节功能复原和巩固手术效果具有积极的促进作用，但目前关于关节置换围手术期康复功能锻炼与隐性失血之间的关系尚无文献报道。我们综合分析我院年1月至年5月收治的例因股骨颈骨折行全髋关节置换术的老年患者入院时和术后第5天的血液学指标及围手术期康复功能锻炼方式，以明确围手术期康复功能锻炼对老年髋部骨折患者全髋关节置换术后隐性失血的影响，从而为改善患肢功能和降低隐性失血提供参考依据，也为其临床治疗提供指导意见。
资料与方法
一、研究对象
纳入标准：(1)新鲜初次老年股骨颈骨折患者(年龄65岁)；(2)入院时和术后5d常规行血清学检查；(3)有体重、身高记录；(4)24h补液总量ml；(5)随访资料完整。排除标准：(1)受伤至入院时间24h者；(2)患有严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病者；(3)合并其他部位骨折者；(4)陈旧性骨折、再次骨折或病理性骨折者；(5)术前输血者；(6)资料收集不全者。
年1月至年5月我科共收治因股骨颈骨折行全髋关节置换术的患者例，其中符合纳入和排除标准的患者例，男性85例，女性例，年龄67～87岁，平均(73.6±6.8)岁。
所有患者对治疗及试验方案知情同意，且医院伦理委员会的批准(批号：81YY－KYLL－15－01)。
二、评估内容
分别检测患者入院时和术后第5天的血液学指标，并计算隐性失血量[10,11,12]。
隐性失血量＝总失血量－显性失血量
总失血量＝理论失血总量＋输血量(输血量以输入1U红细胞相当于ml全血计算)
显性失血量＝术中失血量＋术后出血量
按照平均隐性失血量占总失血量比例将患者分为低隐性失血量组和高隐性失血量组。应用Gross方程，根据血细胞比容(hematocrit，HCT)计算理论失血总量。
理论失血总量＝BV×(HCT术前－HCT术后)/HCT平均
BV＝K1×H3＋K2×W＋K3
其中BV是患者的术前血容量(L)，H是身高(m)，W是体重(kg)；男性患者K1＝0.，K2＝0.，K3＝0.；女性患者K1＝0.，K2＝0.，K3＝0.。
三、治疗方法
(一)一般治疗
治疗前对有高血压病及冠状动脉粥样硬化性心脏病等合并症者进行积极治疗，并将血压控制在可耐受手术水平。对房颤、病态窦房结综合征及心、肺功能不全患者入院后请心内科、呼吸科及麻醉科协同会诊。应用重组人胰岛素分次皮下注射，依据末梢全血快速血糖监测结果，调整胰岛素用量，使糖尿病患者围手术期血糖尽快达标(空腹6.0～8.0mmol/L，餐后2h8.0～10.0mmol/L)，胰岛素应用最大日剂量为12～68U。
所有手术均由同一组医师完成，均采用椎管内麻醉，均进行全髋关节置换术，均选用后外侧入路。所有患者均接受相同的围手术期治疗方案，术中常规预防性应用二代头孢抗生素，术后持续用24h。术后常规留置负压引流管和导尿管，48h内拔出引流管和导尿管。自入院之日起至术前12h应用低分子肝素钠皮下注射(U/d)抗凝治疗，术后12h继续应用，持续至术后7～10d。术后第2天开始检查手术切口，术后2周拆线。术后均由同一组医师指导进行主动和(或)被动康复锻炼。
(二)康复治疗
术前对所有患者进行教育和指导，让患者对术后将要面临的疼痛程度和康复功能锻炼有充分的心理准备，增强患者对恢复髋部功能的信心。患者术后回到病房，立即将患肢放在海绵垫内，抬高患肢防止患肢内旋和足跟受压，并在两腿之间放置2个软枕，使患肢保持15°外展中立位，足尖向上。嘱患者平卧位时保持此种位置。充分使用多模式镇痛、超前镇痛的新理念和方法最大程度地减轻术后疼痛程度，让患者能够在术后早期即开始进行康复功能锻炼。进行康复功能锻炼时将引流管夹闭，以防引流液倒流而引起感染。
1．主动康复功能锻炼：
(1)术后麻醉清醒至术后2d的康复功能锻炼：①股四头肌等长收缩运动(静力收缩运动)；②踝泵运动；③踝关节旋转运动；④臀肌收缩和外展练习。每个运动保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/组，3～5组/d。(2)术后3～5d的康复功能锻炼：继续进行前一阶段的康复功能锻炼，并增加一些锻炼项目：①股四头肌等张收缩运动(直腿抬高运动)。②屈髋屈膝运动。③健足、双肘引体抬臀练习。④站立位抬腿运动。⑤站立位髋关节外展和后伸活动。以上项目每个运动保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/组，3～5组/d。⑥卧位－坐位－立位转移训练，坐位和立位30～50s/次，3～5次/组，3～5组/d。⑦短距离步行锻炼，5～10min/次，5～10次/d。
2．被动康复功能锻炼：
(1)入院后至术前、术后即刻开始至出院给患肢穿静脉曲张袜(长度从足部至大腿根部)；进行腓肠肌被动挤压运动5min/次，每天6～8次。(2)术后麻醉清醒后开始持续使用间歇充气加压装置(intermittentpneumatic北京中科医院爆光北京中科医院都是假的
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