来源：《骨科动态》
译者：徐州医科大学医院骨科冯万文
医院医院夏亚一
背景对重型粉碎性胫骨pilon骨折的治疗存在争议。最近的研究表明，应用标准的固定技术，胫骨pilon骨折切开复位内固定后骨折畸形愈合和不愈合仍高达70%，尤其是AO/OTA分型的C2和C3型pilon骨折，在早期创伤后关节炎和骨不愈合方面仍存在风险。本研究的目的是评估应用后路接骨板固定一期胫距关节融合和干骺端重建治疗AO/OTA分型C2和C3型pilon复杂骨折的有效性及功能结果。
▼手术方法
所有病人术前CT扫描，胫骨穹窿的关节面压缩面积大于50%。每例关节面粉碎性骨折并且压缩严重，创伤骨科医生认为不可重建。
按先前描述的方法进行关节融合。病人采取俯卧位进行手术。沿跟腱外侧取纵行切口。切开跟腱旁组织显露跟腱。阶梯型切开跟腱远端部分，向近端牵引。确定后部深层肌肉群的筋膜并予以切开。从胫骨外侧缘提起屈踇长肌腱并向内侧牵拉，保护胫神经。腓骨肌腱牵向外侧。骨膜下显露胫骨远端。切开后踝关节囊以显露胫骨和距骨关节面，从距骨和胫骨穹窿部切除剩余的关节软骨。应用髂后棘骨移植填充胫骨干骺端空腔和胫距关节。从距骨后方至距骨颈应用95°接骨板固定。术中透视评估踝关节力线。应用距骨和胫骨干的力线判断融合位置。距骨相对于胫骨的最佳手术位置包括外翻5°、外旋5°和距骨轻度后移。应用关节张力装置对骨折端和融合部位进行加压。分层缝合深筋膜和修复阶梯型切开的跟腱。
术后即刻应用夹石膏夹板固定近2周，避免病人下肢负重，即时开始髋、膝关节活动锻炼。通常2周拆线，病人更换非负重短腿石膏。病人术后共计近6周不能负重。术后6至12周病人在短腿石膏内穿底弧形突出的鞋或踝关节活动控制(CAM)步行靴避免负重。12周后病人去除石膏穿正常鞋。另外，强化主动和被动活动的物理治疗以加强临近足关节的功能锻炼和加强肌力的练习。病人选择正规的物理治疗或家庭锻炼项目。
▼结果评价
本研究包括男16例，女4例(表I)。病人平均年龄39(17-81)岁。均为高能量损伤。16例AO/OTA分型C3型骨折，其余4例为C2型。根据Gustilo和Anderson分类，5例开放性骨折，为I型-III-B型，其余15例为闭合性骨折。从X片和CT扫描测量干骺端分离移位平均57mm。所有病人均应用髂骨自体移植以填充胫距关节和干骺端的缺损，5例额外取腓骨局部骨移植，4例额外加异体骨移植。16例病人融合术前行临时外固定或分期手术。年前的4例病人开始应用夹板固定直至软组织肿胀减轻，剩余16例行临时外固定，其中5例同时行腓骨骨折固定，另有2例在行胫距关节融合术时进行了腓骨固定。开放性骨折根据损伤类型进行治疗，I型和II型开放性骨折接受第一代头孢类抗生素治疗48小时，III型开放性骨折另加庆大霉素延长至72小时。需要多次冲洗和清创手术的病人在伤口闭合或软组织覆盖后24小时应用抗生素。所有病人手术切口愈合而不需要额外手术处理。
手术并发症包括深静脉血栓形成1例，手术切口周围并发蜂窝组织炎1例，经局部切口处理和抗生素治疗，1例螺钉外露需要去除，术后两腿不等长2cm以上1例，需要穿增高鞋。本组无一例出现畸形愈合的临床或放射学征象。1例并发症状性无菌性骨不愈合，经过翻修手术包括接骨板去除、植骨和环形外固定架治疗后，病人胫距关节融合和胫骨远干骺端愈合。
▲表I（点击图片可看大图）
本研究纳入20例病人，17例(85%)完成了SF-36表格调查。死亡2例，1例居住地不详。从手术到完成SF-36调查的平均时间是7.2(2-13)年。SF-36评分的平均数和标准差见列表II。SF-36的分项评分也和高能量pilon骨折切开复位内固定的既往文献数据进行比较。这些既往数据包含在表II和图1中。
▲表II（点击图片可看大图）
▲图I（点击图片可看大图）
影像学融合和胫骨干骺端骨折愈合平均天。1例并发症状性无菌性骨不愈合，应用环形外固定架成功治愈，从第一次融合手术到关节融合达天。从分析中剔除本例病人，骨折愈合平均时间天，5例病人提示早期距下关节炎征象。
在最后随访时所有病人可不用手杖、拐杖或助行器行走，3例(18%)病人需要穿加弧形突出鞋底的鞋，1例病人为了舒适需要足踝矫形器，1例因术后腿不等长需穿增高鞋，1例需要特制矫形鞋。
▼讨论
高能量pilon骨折的处理仍具挑战性。最近研究表明，高能量pilon骨折如果以分期形式行正规的切开复位内固定术治疗是安全的。然而，多中心的试验数据表明高能量pilon骨折病人的长期功能恢复仍然较差。Pollak等研究显示高能量pilon骨折病人的SF-36评分低于普通人群，也比骨盆骨折、糖尿病、急性心肌梗死和获得性免疫缺陷综合症病人的SF-36评分低。而且，Harris等发现经切开复位内固定pilon骨折的31%病人和69%的经有限切开关节复位和环形外固定架的病人并发创伤后关节炎，尤其是AO/OTA分型C型pilon骨折并发创伤后关节炎的风险似乎更高。另外，关节面和干骺端的畸形愈合残留了很多问题。近来根据CT扫描评估，结果提示即使由富有经验的医生手术，高能量pilon骨折切开复位术后畸形愈合仍高达70%。
SandersIV型跟骨骨折一期距下关节融合是一种可供选择的治疗方法。另外，Lisfranc损伤行切开复位内固定术和一期关节融合对比的前瞻性随机临床研究结果，提示行一期关节融合病人的功能改善。骨科医生如果判断高能量重型粉碎性pilon骨折不可重建，我们建议应该行一期踝关节融合。
与高能量pilon骨折行切开复位内固定的结果比较，我们的病人组达到了更好的结果，如表II和图I所示，后路接骨板一期融合的功能结果在一些分项评分似乎可与高能量pilon骨折行切开复位内固定相媲美。8项SF-36分项评分中有3项相等或一期融合组更高，包括一般健康、生活能力和心理健康，而剩余的5项评分在切开复位内固定组较高。但是需要明确指出先前由Pollak等报告的SF-36数据是来自于AO/OTA分型的B型和C型骨折是非常重要的，而纳入本研究的病人唯独是关节重型损伤被认为是不可重建的C型骨折，即使如此，SF-36分项的评分明显类似。我们的研究结果不仅强调了接骨板一期融合的可行性，而且也表明只要可行应该努力尝试进行切开解剖复位和内固定。就功能状态而言，本组达到了良好结果，我们相信要进一步支持该手术的可行性。本研究组所有病人行走不需手杖、拐杖或助行器。我们观察到本研究组没有发生切口并发症，而发表的文献报告称，pilon骨折术后深部感染率为0%到37%不等。我们相信切口并发症相对低可以由本研究应用的手术入路来解释。高能量pilon骨折常和典型的踝关节前方周围软组织损伤相关，应用后方入路避免了手术切口经踝关节前方的损伤区，有足够的软组织覆盖而切口达到恰当的闭合。
当进行踝关节融合时也必须考虑这一手术可能的长期结果。踝关节融合可能并发足临近关节的关节炎。经过长达22年的随访研究，Coester等报告行踝关节融合的病人在足临近关节出现明显关节炎的放射学征象，而且这些放射学结果也提示与临床症状有关。该作者提出胫距关节融合导致了足临近关节的应力增加和负荷异常，可能触发了后续的关节炎的发生。因此，在行胫距关节融合时要经过深思熟虑，必须重视可能并发的临近关节的关节炎的可能性。
▼结论：
综上所述，我们提出应用后路接骨板一期融合治疗少部分高能量重型粉碎性pilon骨折是安全可靠的方法。指证应该限制在不可重建的pilon骨折，要考虑合并的软组织损伤和关节压缩及骨缺损的程度。这种方法能够进行恰当的软组织处理、重建干骺端的骨缺损及胫距关节的可靠融合。
参考文献（点击图片可看大图）
选自JBJS,，96-A,e91(1-6)
在线版本作为本文补充资料均可在jbjs.org.网站获取
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