锁骨远端骨折的治疗进展

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3的骨折,其发生率约占锁骨骨折的25%。锁骨远端骨折较常见于年轻人,受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤;老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制为摔倒时肩部着地受暴力撞击。本文针对锁骨远端的相关解剖、骨折分类、锁骨远端骨折的治疗进展及其相关并发症进行综述。

锁骨远端的相关解剖结构

了解锁骨远端相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解骨折的移位机制。锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连,肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着,锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着,因此骨折时,近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉常向上移位,而远端骨块由于上肢重力作用常向下移位。

锁骨远端骨折的分型

对于成人骨折,临床常用的分型是Neer分型。基于喙锁韧带对锁骨近端骨折块稳定性的重要作用,Neer分型共分三型,Ⅰ型:骨折线位移喙锁韧带外侧,喙锁韧带完整,因此此类骨折移位一般较轻;Ⅱ型:附着于近端骨折块的喙锁韧带断裂,此类骨折近端骨块由于失去了喙锁韧带的连续,在垂直方向极不稳定;Ⅲ型:为肩锁关节内骨折,喙锁韧带完整,此类骨折少见,一般较稳定,但可能导致肩锁关节创伤性关节炎。

对于儿童和青少年锁骨远端骨骺损伤,Dameron和Rockwood基于骨膜管的撕裂程度及干骺端移位情况将其分成6型,Ⅰ型:轻度损伤,而无骨膜管撕裂;Ⅱ型:背侧骨膜管部分撕裂,锁骨远端骨骺轻度损伤;Ⅲ型:背侧骨膜管完全撕裂,干骺端向上移位<%;Ⅳ型:骨膜管完全撕裂,干骺端向后上方移位;Ⅴ型:骨膜管完全撕裂,干骺端向上移位>%;Ⅵ型:骨膜管完全撕裂,干骺端向喙突下移位。

治疗

非手术治疗

锁骨远端骨折的治疗取决于骨折的稳定性和移位程度。大部分锁骨远端骨折为微小移位骨折,骨膜连续性好,肩锁韧带及喙锁韧带完整。此类骨折骨不连发生率低,采用颈腕带悬吊或“8”字绷带保守治疗,需制动4~6周,通常能取得良好疗效。Robinson等报告无移位或微小移位的锁骨远端骨折采用保守治疗,98%的患者能获得良好的疗效。

手术治疗

移位、不稳定的锁骨远端骨折骨不连发生率较高,其中NeerⅡ锁骨远端骨折骨不连发生率可达33%,近端骨块由于喙锁韧带断裂及斜方肌的牵拉向上后方移位,远端骨块由于上肢体重等影响向内下方移位,因此易导致骨折畸形愈合及骨不连。为了预防此类骨折发生骨不连、疼痛及取得良好的疗效,众多学者建议采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定、钢板固定+重建喙锁韧带及锁骨钩钢板固定治疗等,尚无金标准。

Rijal等采用改良克氏针+张力带技术治疗移位的锁骨远端骨折,其方法是取锁骨远端小切口,在两端骨折块各钻一前后方向的骨道,采用不可吸收缝线穿过两端骨折块“8”字张力带固定,克氏针则经皮固定;Rijal治疗16例患者,术后患肢悬吊6周,6周后门诊拔除克氏针;结果骨折均愈合,愈合时间平均10.75周,术后1年Constant肩关节功能评分平均98分,发生皮肤刺激征4例、克氏针退出1例,无感染及克氏针断裂发生。对于远端骨折块较小的骨折,此张力带技术难以实现。VanderMeijden等建议对于锁骨远端骨折块较大的移位骨折,适合钢板固定;如果远端骨折块较小,则采用皮质骨螺钉固定或重建喙锁韧带或钩钢板治疗。

小儿或青少年骨折的治疗

由于锁骨远端骨骺的闭合时间约为25岁,且肩锁韧带和喙锁韧带的生物力学强度强于锁骨远端骨骺,因此此类损伤常表现为锁骨远端骨骺分离而非骨折。其骨骺损伤,具有很好的愈合及重塑能力,因此大部分锁骨远端骨骺损伤能通过肩部制动而治愈。手术治疗的指征有:开放伤、移位非常明显及有软组织卡压的锁骨远端骨骺损伤。

Rashid等采用张力带治疗4例Dameron和Rockwood分型Ⅳ及Ⅴ型锁骨远端骨骺损伤,平均年龄12.8岁(9~14岁);手术具体方法是在干骺端钻一前后方向、2mm大小的骨道,采用爱惜康强力缝线穿过干骺端骨道,经骨骺或肩锁韧带(骨骺太小的情况下)进行“8”字张力带固定;术后颈腕带悬吊制动,术后2周开始轻微的功能锻炼,平均随访26个月(6~42个月),末次随访时DASH评分均为0分,均未发现继发的骨骺生长障碍;因此为了避免患者外观畸形,Rashid主张采用手术治疗明显移位的IV型和V型锁骨远端骨骺损伤,该张力带技术避免了金属内置物的留存问题及二次手术,且能取得良好的临床疗效。

并发症

骨不连

移位、不稳定的锁骨远端骨折保守治疗,骨不连发生率较高,文献报道达11%~40%不等。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小,如果远端骨块较小且喙锁韧带完整,建议切除远端骨块;如果远端骨块较大,则采取切开复位内固定治疗,方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗。

肩峰下撞击症及肩峰下表面骨溶解

锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折术后肩峰下撞击症的发生率为32%、肩峰下表面骨溶解的发生率为17%~25%不等。这主要是由钩钢板的形态与患者肩峰下表面的解剖形态不相符导致的,通常骨折愈合后取出钩钢板此两类并发症均能明显缓解。为了避免此类并发症,Tiren等建议术中对钩钢板的钩预弯,通过透视确认钩钢板形态与患者肩峰下表面解剖形态相符合。此外还有学者术中通过关节镜观察钩钢板的形态是否与患者肩峰下表面解剖形态相符合,有必要则进一步对钢板进行预弯。除了对钢板进行预弯,还可以选择钩较浅的钩钢板以适合骨骼较小的患者,尤其是女性患者。

内固定失败

锁骨远端骨折钢板固定术后内固定失败时有发生,如术后肩锁关节仍然脱位及远端骨折块螺钉拔出等。前一种情况需要术中对肩锁韧带及喙锁韧带的完整性进行判断,后一种情况常因锁骨远端骨折块较小或骨质疏松引起,因此对于肩锁关节相关韧带不完整、远端骨折块较小及骨质疏松的患者,需采用钩钢板或术中同时重建喙锁韧带治疗。

肩锁关节炎及关节外异位骨化

锁骨远端骨折术后肩锁关节炎发生率为14%~32%、关节外异位骨化发生率为11%,这两种并发症主要是由关节及韧带的最初创伤本身引起,而非内置物引起。且仅很少部分患者有症状,因此无需特别处理。

感染

感染较常见于克氏针固定术后,大部分切口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。

结论

总之,锁骨远端骨折是临床较常见的骨折,常发生于年轻男性患者。其治疗须根据骨折的类型、肩锁关节相关韧带的损伤情况及患者年龄和自身要求采取合适的治疗方法。

作者:医院汤山分院骨一科汪鹏









































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