开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭。近期，RamanMundi教授等发表在JBJS杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下：
1.伤后超出6小时冲洗清创，术后感染率不一定增加
虽然伤后6小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。有研究指出包括III型骨折在内患者，早期手术在6小时内或超出6小时，术后感染率并没有统计学差异。
对于GustiloandAndrsonI型II型III型骨折的建议冲洗液量分别为3L、6L及9L。而且，无论是使用含有橄榄皂液或是抗生素（杆菌肽）的冲洗液行冲洗，对于感染的风险预防没有统计学意义。
需要注意的是，使用含抗生素冲洗液进行冲洗后伤口愈合失败率较高。
2.开放性骨折3小时内应及时使用抗生素
有研究指出，创伤后超过3小时应用抗生素，造成感染的风险是创伤后3小时内感染风险的1.63倍。不论是GustiloandAndrson分型中的I型还是II型开放性骨折，在伤口闭合后仍需要抗生素覆盖性应用24小时。对于III型开放性骨折，需在伤后连续使用抗生素72小时，但创面闭合后抗生素应用不超24小时。
对于抗生素种类的选择，大量证据支持对于所有开放性骨折都应使用抗革兰氏阳性菌的抗生素，除非有用药禁忌症（如感染），一代头孢类抗生素即可。对于III型开放性骨折需额外使用覆盖革兰氏阴性菌的抗生素，常规推荐为氨基糖苷类抗生素。
3.开放性胫骨骨干骨折推荐使用髓内钉
使用钢板治疗的优势在于，外固定架笨重并且造成患者行动不便，而钢板只是暴露骨膜，但并不增加对骨的进一步损伤（特别是高级别的开放性骨折）。
由于金属钢板惰性表面为细菌生长提供了一个良好的环境，造成慢性感染以及随之发生的感染性骨不连，因此大部分临床研究不赞成开放性胫骨骨干骨折前期处理应用钢板。
髓内钉的优势在于可避免对软组织和骨膜的进一步损伤，同时使患者术后及早下床负重，避免卧床的一系列并发症。
另外，由于手术切口及髓内钉插入点远离开放性创口，极大地避免了细菌接触，提高骨折愈合率降低深部感染风险，所以多数学者推崇髓内钉的应用。
4.选择扩髓髓内钉还是非扩髓髓内钉，并没有明确结论
医生在打入髓内钉前可以选择扩髓，扩髓可以使得插入的髓内钉直径更粗，与骨贴合的稳定性更高。不过，由于热力损伤及血管的物理性破坏，扩髓破坏了骨内膜的血供、增加了髓腔压力，同时使得血管内形成脂肪栓子。
非扩髓髓内钉技术的钉子较小因而与骨贴合的稳定性较低，不过骨内膜的血供得以保留。当损伤所致骨内膜暴露时，非扩髓髓内钉的意义也就更重要了。再者，由于扩髓时的热损伤同时可以增加术后感染的及其他并发症的风险。
有研究显示扩髓髓内钉较非扩髓髓内钉更适合应用于闭合性骨折，不过结果无统计学差异。对于胫骨骨干骨折时，究竟是选择扩髓还是非扩髓髓内钉，仍然没有一个明确的结论。
5.处理严重的IIIA型及IIIB型开放性被污染的骨折伴有严重骨缺损时，外固定技术是一个不错的选择
由于目前支持外固定技术优于髓内钉的证据较少，且外固定给患者带来的不便及针道感染的发生率居高不下，使得外固定并不受到青睐。
但是，对于某些特定的损伤，例如，处理严重的IIIA型及IIIB型开放性被污染的骨折伴有严重骨缺损时，使用外固定架临时固定继而使用髓内钉固定是一个不错的选择。
外固定架需临时使用一段时间，去除外固定架与置入髓内钉的间隔要小于14天。还有一些医生主张移除外固定架后尽可能快地行髓内钉固定术，由于担心针道感染的相关问题，建议间隔时间短于10天。
6.开放性胫骨骨折宜早期闭合创面
对于I型到IIIA型开放性胫骨骨折，如果软组织情况可以无张力闭合，并且清创认真细致及抗生素预防性应用，早期闭合创面的效果还是比较理想的。
清创后术中多点培养对于感染的预测价值有限，并不能作为创面闭合时间要考虑因素之一。有的创面需进行皮瓣覆盖，其损伤部位、缺损大小、损伤区域均需考虑，以决定是用旋转皮瓣或游离皮瓣移植。
通常胫骨近端三分之二骨折采取旋转肌肉皮瓣覆盖，而胫骨远端三分之一采用游离皮瓣覆盖，有研究指出，游离肌肉皮瓣在皮瓣存活率、骨折愈合率及感染率上与游离筋膜皮瓣效果相当。
对于一些不适宜早期闭合的创面来说，负压引流治疗可提供创面的临时覆盖，显著降低总体感染率。
不论是否使用负压创面治疗，开放性胫骨骨折皮瓣闭合时间尽量不晚于伤后7天，因为随着时间的推移，感染及其他并发症发生的风险会越来越大。
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今日口令：
回复口令将介绍一种手术技术：体外锁定钢板治疗节段性胫骨骨折。
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