本文原载于《中华骨科杂志》年第3期
股骨颈骨折好发于老年人，随着社会人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势。积极的手术治疗，可以减少老年患者由于长期卧床造成的并发症及降低死亡率[1,2,3]。在股骨颈骨折的手术治疗中，术后血红蛋白下降水平往往与术中失血量没有呈现出严格的一致性，因此国外有学者提出了隐性失血的概念[4,5,6,7,8,9]。针对此现象，国内外的学者通过研究提出：这种变化可能同骨折本身和手术造成的隐性失血相关。有学者认为隐性失血是发生了溶血所致[10]；也有学者通过放射性同位素标记红细胞发现大量红细胞进入组织间隙导致血红蛋白水平下降，并提出其发生机制可能与毛细血管床异常开放有关[11]。因此，对患者的围手术期失血情况的认识应包括术中显性失血和围手术期隐性失血。
目前有关股骨转子间骨折围手术期隐性失血的研究较多[12,13]，研究证实股骨转子间骨折围手术期隐性失血量远大于术中显性失血量。由于股骨颈骨折与股骨转子间骨折的不同生理解剖特点，导致其隐性失血特点也有诸多不同。股骨颈骨折骨折线多位于关节囊内，骨折后关节囊的包裹作用可以限制股骨颈骨折端的大量出血，使其隐性失血相对减少，因此容易被忽略。目前对股骨颈骨折围手术期隐性失血的研究相对较少，骨折移位及手术方式对隐性失血的影响尚不明确。
本研究回顾性分析了年12月到年10医院创伤骨科收治的例股骨颈骨折患者的相关资料，根据骨折移位程度（Garden分型）和手术方式将患者进行分组，比较不同病例围手术期显性失血量、术前隐性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量。研究目的：①探讨骨折移位程度对股骨颈骨折围手术期隐性失血的影响；②探讨手术方式对股骨颈骨折围手术期隐性失血的影响。
资料与方法一、一般资料
年12月到年10医院创伤骨科收治股骨颈骨折患者例。
研究纳入标准：①新鲜股骨颈骨折；②接受空心螺钉固定或半髋关节置换术治疗；③病例资料完整。排除标准：①翻修手术或再骨折患者；②合并凝血疾病，1周内曾口服抗凝药物或其他影响凝血功能的药物。
按上述标准本研究共纳入例，男58例，女72例；年龄18~91，平均（71.1±12.9）岁；身高平均（1.7±0.8）m，体重（64.3±10.1）kg。均为单侧股骨颈骨折。平均住院时间为（9.2±2.3）d。
二、手术方法
空心螺钉固定手术在硬膜外麻醉下进行。患者仰卧于骨科牵引床上，患肢轻度外展内旋位。在G型臂X线机监控下进行闭合复位，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，矫正旋转畸形。复位满意后于股骨大转子下1cm处顺股骨颈纵轴方向打入第一枚导针，进针深度至股骨头软骨下0.5cm处。将平行导向器的固定套筒插入其上，调节导向器滑动套筒，在透视下打入其余两枚导针，三枚导针共同组成倒三角形。测量深度，读取所需螺钉长度，选择合适长度的加压空心螺钉（DePuySynthes，美国）通过导针拧入，螺钉顶端深达股骨头软骨下0.5cm，拔出三根导针。
半髋关节置换术在硬膜外麻醉下进行，患者侧卧位，患侧在上。取后外侧入路，依次切开皮肤、皮下及髂胫束。于大转子附着部切断外旋肌群，切开关节囊，自股骨头颈部截骨，保留股骨颈长度，取出股骨头。彻底清除髋臼盂唇、横韧带、圆韧带等软组织。用股骨假体试模制备股骨髓腔，选择合适型号的股骨柄，植入假体柄，选择合适大小的股骨头假体植入，复位髋关节，检查髋关节活动度和稳定性。假体采用德国WaldemarLinkGmbHCo.KG的人工半髋关节。
三、研究方法
（一）患者分组
对年龄65岁的49例股骨颈骨折患者采用空心螺钉固定；年龄65岁的81例股骨颈骨折患者采用半髋关节置换。股骨颈骨折GardenⅠ型6例，全部行空心螺钉固定；GardenⅡ型40例，行空心螺钉固定28例、半髋关节置换12例；GardenⅢ型46例，行空心螺钉固定15例、半髋关节置换31例；GardenⅣ型38例，全部行半髋关节置换。
根据骨折移位程度（Garden分型）将患者分为两组：GardenⅠ-Ⅱ型组46例和GardenⅢ-Ⅳ型组84例，比较两组病例的术前隐性失血量；根据骨折移位程度（Garden分型）和手术方式将患者分为四组：GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组34例、GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组12例、GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组15例和GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组69例，比较四组病例围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量。根据手术方式将患者分为两组，比较两组术后输血率及输血量。
（二）失血量的计算方法
1．隐性失血量
通过Nadler方程计算总血容量（patientbloodvolume，PBV）：
PBV=k1×身高3+k2×体重＋k3
男性患者k1=0.，k2=0.,k3=0.；女性患者k1=0.，k2=0.,k3=0.。
再通过Gross方程依据红细胞压积（hematocrit，Hct）计算围手术期隐性失血量：
术前隐性失血量=PBV×
术后隐性失血量=PBV×-显性失血量+自（异）体输血量
总隐性失血量为术前隐性失血量与术后隐性失血量的和。
2．显性失血量
显性失血量的估算方法为吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液用量，再加上术中纱布、纱垫增加的净重。
3．总失血量
总失血量为术前隐性失血量、术后隐性失血量与显性失血量的总和。
四、统计学分析
采用SPSS16.0统计软件（SPSS，美国），数据以均数±标准差表示。股骨颈骨折不同分型组术前隐性失血量的比较采用成组设计资料t检验；股骨颈骨折不同移位程度和手术方式组围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量的比较采用析因设计资料方差分析；不同手术方式组术后输血率的比较采用卡方检验，输血量的比较采用成组设计资料t检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果一、骨折移位程度对术前隐性出血量的影响
股骨颈骨折GardenⅠ-Ⅱ型组入院时血红蛋白水平与GardenⅢ-Ⅳ型组比较差异无统计学意义，但GardenⅠ-Ⅱ型组术前血红蛋白水平高于GardenⅢ-Ⅳ型组，差异有统计学意义（表2）。
通过公式计算术前隐性失血量，GardenⅢ-Ⅳ型组明显高于GardenⅠ-Ⅱ型组，均值达到GardenⅠ-Ⅱ型组的2倍多（表2）。
二、股骨颈骨折移位程度和手术方式对围手术期失血量的影响
不同股骨颈骨折移位程度和手术方式四组围手术期失血量的结果如表3，表4，图1所示。半髋关节置换组（GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组）的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量均高于空心螺钉固定组（GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组），差异有统计学意义（F值分别为49.、21.、27.、52.，P均＝0.）。
GardenⅠ-Ⅱ型组（GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组）的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量与GardenⅢ-Ⅳ型组（GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组）的差异无统计学意义（F=0.，P＝0.；F=0.，P＝1.；F=1.，P=0.；F＝0.，P＝0.）。
手术方式和骨折移位程度不存在交互效应（F=0.，P＝0.；F＝0.，P＝0.；F＝0.，P=0.；F＝0.，P＝0.）。
三、手术方式对术后输血率的影响
本组患者术前均未输血。术后输血45例，空心螺钉固定组输血率18％（9/49）、半髋关节置换组输血率44%(36/81)。半髋关节置换组输血率较高，两组差异有统计学意义（χ2=9.，P=0.）。空心螺钉固定组输血量为（.1±50.5）ml、半髋关节置换组为（.1±.9）ml，半髋关节置换组明显增大，两组差异有统计学意义（t=-3.，P=0.）。
讨论一、出血和贫血对手术并发症的影响
Kumar等[14]认为在术前应明确患者血红蛋白水平，血红蛋白高于g/L时，择期髋部骨折手术相对较安全。Carson等[15]指出了术后急性贫血的危险性。他们认为术后血红蛋白水平低于50g/L时，患者死亡的风险明显增加；而血红蛋白每降低10g/L死亡率增加2.5倍。在患者因骨折造成术前隐性失血而处于贫血状态又未及时得到纠正的情况下，如合并术中及术后失血，则会在短时间内加重贫血状态。贫血状态下患者可出现心率增快、心肌供氧不足，从而诱发心肌梗死等严重的内科并发症。因此，在手术治疗过程中应充分治疗白癜风最专业的医院北京最好白癜风专治医院
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