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原文标题：ExtraperiostealDualPlateFixationofAcuteMid-ShaftClavicleFractures:ATechnicalTrick.
原文作者：ShannonSF,ChenX,TorchiaM,SchochB.
原文出处：JOrthopTrauma.Oct;30(10):e-50.
锁骨骨折相对常见，其中又以中段1/3骨折高发。移位性锁骨中段骨折使用钢板固定治疗，术后骨不连的发生率要低于保守治疗。简单的锁骨中段骨折利用一块钢板即可固定，但是对于粉碎性骨折，单纯一块钢板则难以牢靠固定；此时利用第二块钢板就能对其加以固定，但是第二块钢板的使用则容易损伤骨折端的血供，进而可导致骨不连的发生。因此美国梅奥诊所的医生介绍了他们利用骨膜外双钢板固定治疗粉碎性锁骨中段骨折的经验，并称该技术不影响骨折愈合以及不增加并发症发生几率。
术前评估：
1、皮肤、神经血管情况；
2、锁骨正位片、头倾斜位片（图1A）；
3、复杂骨折加摄CT并三维重建（图1B）。
图1OTA15-B3骨折患者A正位片；BCT三维重建（上-下位视图）；C、D双钢板固定（上方1/4管型钢板+前方2.7-mm骨盆重建钢板）
骨外膜的暴露：
患者仰卧位或沙滩椅位，在锁骨前上边缘行一长切口，逐层分离组织直到骨折端，注意避免损伤锁骨上神经。清除骨折端的血肿，避免损伤骨外膜的完整性和血供。利用小手术刀将胸大肌、三角肌起点从锁骨上分离开来；尽量避免使用电刀，因其可能增加骨不连及感染的风险。
骨折的复位：
一般尺寸为2cm或者更大的骨折块可用点式复位钳恢复其解剖位置并临时固定，随后可用2.0-mm、2.4-mm、2.7-mm的皮质螺钉通过骨折片间（interfragmentary）进行最终固定。当骨折类型为OTA15-B2甚至以上时，粉碎的骨折常不能通过骨折片间技术进行固定（图1B）、或该技术固定失败后骨折粉碎得更加厉害；此时可利用Weber氏钳，从胸大肌、三角肌间隙中间进入，置于骨折端内侧、外侧几公分处钳夹，这样有助于稳定主要的骨折块。
骨折的固定：
助手维持骨折块的复位，将一块小的“辅助钢板”跨越放置于骨折的上方或者前方（图2-4），作者常用1/3管型、1/4管型或者2.0mm的小块状钢板桥接粉碎的骨折区域；作者多将中和钢板置于骨折前方（图1D、2C、2D、4B、4C），可减少植入物刺激、增加锁骨前后位的稳定性。图2介绍了一位因事故导致OTA15-B3骨折的33岁男性患者；图1、4介绍了不能通过骨折片间技术固定骨折的患者，随后骨折通过1/4管型钢板进行固定，最后利用中和钢板固定。
小的辅助钢板初步复位后，透视下确认骨折解剖复位再测量、于上方放置中和钢板（2.7-mm、3.5mm骨盆重建钢板以及Synthes的3.5mm锁定加压钢板）。钢板放置前应该先预变形，并放置在骨膜外（图4）。常规使用皮质螺钉双皮质固定，骨质疏松老年患者锁定螺钉固定。最后透视下确认螺钉长度合适、不穿入肩锁关节，则修复肌肉并逐层关闭切口。
图2A、B2.7mm皮质螺钉通过骨折片间技术固定骨折后再在上方放置2.0mm小块状钢板；C、D在骨折前方放置3.5mm骨盆重建钢板
图岁男性患者因跌倒导致OTA15-B2骨折A、B前方1/4管型钢板固定；C、D上方Synthes的3.5mm锁定加压钢板固定
图4A、30岁男性患者因事故导致OTA15-B3骨折；B、双钢板固定骨折（上方1/4管型钢板+前方2.7-mm骨盆重建钢板）；C、双钢板固定骨折术中图（保留软组织和骨外膜）
自年6月至年6月，共有13名（12名男性、1名女性）急性锁骨中段骨折患者通过上述方法进行治疗。患者平均年龄41岁（介于18岁-81岁），有6个为OTA15-B2型、7个为OTA15-B3型。患者术后随访时间平均为22.3个月（介于13个月-60个月），13名患者骨折术后全部愈合。没有患者出现植入物失效、再手术的情况；使用上方放置、尺寸较大的中和钢板的患者术后出现植入物刺激，但是并不需要进行手术；1名患者出现切口周围组织麻痹。
骨膜外双钢板固定技术能给粉碎程度严重骨折提供更强的扭转刚度和额外的坚强固定，特别适合于那些蝶形骨折或者粉碎严重的骨折（OTA15-B2、3）。第二块钢板的应用也不增加患者术后骨不连的发生率和再手术率，同时将中和钢板置于骨折上方也不容易出现植入物刺激。因此对于急性锁骨中段骨折患者，特别是骨折粉碎严重、骨质较差的患者，使用骨膜外双钢板固定技术进行治疗是一种不错的方式。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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