Pilon骨折的定义
Pilon骨折又称为Platfond骨折，是指胫骨远端累及关节面的骨折，常导致关节面压缩、胫骨下端粉碎
胫骨远端的解剖特点
胫骨干的横切面是三棱形,下1/3是四方形,在中下1/3交界处,胫骨的形态发生转变。供应胫骨干主要血运的滋养动脉在胫骨干上中1/3交界处的滋养孔进入骨皮质,并下行3～4cm后进入髓腔,胫骨中下1/3处骨折时,滋养动脉断裂。
pilon骨折的分型Pilon骨折分类方法较多，目前临床上应用较多的是Rüedi-Allgêwer分型和AO/OTA分类
Rüedi-Allgêwer分型
Ⅰ型:无移位的劈裂骨折,骨折线延至胫骨远端关节面(无明显移位)；
Ⅱ型:胫骨远端中度粉碎,关节面中度对和不良(明显移位,但关节面无粉碎)；
Ⅲ型:胫骨远端严重粉碎,关节面对和不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折)
保守治疗
主要包括石膏固定及跟骨牵引等,适用于骨折移位不明显或关节囊保持完整,关节面解剖形态正常的严重粉碎性骨折,以及全身情况差的患者。
保守治疗
我院运用正骨十四法及小夹板固定技术，成功治疗整复了多例骨折移位不明显或关节面解剖形态正常的严重胫骨远端粉碎性骨折
切开复位内固定的原则
(1)切开复位腓骨并做内固定，可作参照以恢复胫骨远端的长度
(2)重建胫骨远端关节面，并用松质骨螺钉固定
(3)松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，可用来支撑关节面、填补空隙、刺激成骨、促进骨折愈合
(4)胫骨内侧支撑钢板
切开复位内固定
对于软组织条件较好患者,以胫骨骨折断端为中心,上段在胫骨嵴外一横指向下作纵切口,远端段略弧向内侧充分显露胫骨的远端,暴露骨折断端,尽可能地保护骨膜。复位后,根据骨折情况选用钢板,使钢板上中段与胫骨中下段贴合,钢板的下段与干骺端贴合。根据骨折缺损情况选择是否植骨。
有限内固定结合外固定
先采用小切口对合并的腓骨骨折进行解剖复位和钢板固定,然后切开复位胫骨远端关节面,采用螺钉、克氏针等有限内固定固定关节面,再采用超关节外固定架固定干骺端骨折。
有限内固定结合外固定的优势
能在保护骨与软组织活力的情况下,尽量进行关节面的解剖复位,同时,结合外固定,能提供满足踝关节早期固定,符合Pilon骨折手术治疗的生物学原则。
经皮微创钢板固定治疗胫骨远端骨折
根据所需钢板长度在胫骨骨折取远近端作2个长3～4cm的皮肤切口,基本不暴露或较少暴露骨折端,在两切口之间打通1个位于骨膜浅面的皮下隧道,经隧道将胫骨远端解剖型钢板或LC-DCP插入,在两端分别安装3～4枚螺钉
经皮微创钢板固定治疗胫骨远端骨折
对于有移位的累及关节面的骨折采用有限切开复位,并在C臂机下确认关节面解剖复位,用克氏针或螺钉临时固定。如果胫骨远端粉碎较严重,并有较大的骨质缺损,可采用异体骨或自体髂骨植骨,填补骨缺损以支持关节面,尽可能恢复解剖位置。
并发症的防治
Pilon骨折术后并发症可分为早期并发症与晚期并发症。
早期并发症主要包括切口闭合困难、皮肤坏死,表浅部或深部感染等。
晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬及创伤性关节炎等。
切口闭合困难
术前选用体积小、薄且服贴的解剖板,以减少软组织的张力。
若出现切口闭合困难,可先闭合内侧胫骨切口,外侧腓骨切口,采用游离植皮覆盖或采用带血管蒂的游离肌皮瓣覆盖。
皮肤坏死
术前应选择良好的手术时机,待软组织损伤基本修复后再行内固定手术,手术过程中操作应轻柔,不要过多剥离软组织,若选择双切口,应保证两手术切口的距离至少相距7cm,以保证皮肤获得足够的血液供应。
若出现皮肤坏死,可通过换药,清除坏死组织,肉芽组织生长良好后,再予以植皮。
表浅或深部感染
术前预防性应用抗生素，术中仔细操作，术后充分引流，可降低感染的发生率。
若出现表浅的感染，可通过加强伤口换药及抗感染等治疗。
若出现深部感染，需行扩创术，术后灌洗伤口，并加强抗感染治疗。
骨折延迟愈合或骨不连
术中仔细操作,尽量少剥离软组织,对于骨缺损处,充分植入自体松质骨,进行可靠的固定,能减少骨折延迟愈合或骨不连的发生率。
若出现骨不连,治疗上行自体骨植骨,重新内固定即可,术中应清除断端之间的软组织与硬化骨。
骨折畸形愈合
术中牢固的内固定，或在术后辅以石膏外固定，及患者进行早期的功能锻炼，可避免过早负重，降低骨折畸形愈合的发生率。
若发生畸形愈合，可行踝上截骨矫形术，截骨的位置必需在关节面上平；若关节面的解剖关节紊乱，则采用踝关节融合术。
关节僵硬
在可靠的内固定基础上,减少踝关节外固定的时间,加上术后早期的功能锻炼,能有效减少关节僵硬的发生率。
创伤性关节炎
治疗的初期，尽量解剖复位骨折，重建胫骨远端关节面，降低创伤性关节炎的发生率。
早期合理的功能锻炼能磨合胫骨碎裂的关节软骨面，促进关节软骨的修复，对预防创伤性关节炎也至关重要。
若出现创伤性关节炎,治疗上需长期口服非甾体内药物。症状严重时,采用踝关节融合术。
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