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摘译自：Clinicalsignificanceofanteriorhumerallineinsupracondylarhumeralfracturesinchildren.Hsuan-KaiKao,Wei-ChunLee,Wen-E.Yang,Chia-HsiehChang.Injury,Int.J.CareInjured47()–.
肱骨髁上骨折是儿童肘关节周围最为常见的骨折，通常采用Gartland系统对这一骨折进行分型：I型，骨折无移位；II型，骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整；III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触（详见文末附文）。对于GartlandIII型骨折应进行手术治疗以预防畸形愈合。
GartlandIII型肱骨髁上骨折后极易导致肘关节的内翻畸形与过伸畸形，肘内翻多数是影响肘关节外观，而肘关节的过伸畸形对关节功能会产生非常大的影响。多数医生认为骨折复位后的过伸畸形在儿童生长发育过程中会逐渐矫正，故而在复位过程中较多考虑的是关节冠状面对位对线，而忽略了矢状面的对位对线，但在Simanovsky教授等人的研究中则明确指出：未良好复位的肱骨髁上骨折儿童患者，77%即使是在骨折发育成熟后也会在X线上看到明显畸形，且有50%的患者肘关节屈曲功能是受限的。
也有研究推荐使用肱骨矢状面（侧位片）上的肱骨前线（anteriorhumerallineAHL）来评估术中髁上骨折的复位质量，这些研究认为理想的髁上骨折复位需使肱骨前线穿肱骨小头的中间三分之一部分（图1）。上述这一原则是根据对正常肘关节的平片测量所得出，但骨折复位后肱骨前线位置与最终肘关节功能的关系还较少有研究去证实，且不根据临床结局而仅仅通过影像学来判断完美骨折复位也是不合理的。
图1肱骨前线位于肘关节侧位片上沿肱骨远端前侧骨皮质表面所做的一条线，向远端做其延长线可看到该线与肱骨小头的位置关系：肱骨小头前方（anteriorlylossAL）；肱骨小头前三分之一（anteriorthirdA）；肱骨小头中三分之一（middlethirdM）；肱骨小头后三分之一（posteriorthirdP）；肱骨小头后方（posteriorlylossPL）
基于上述想法，来自宝岛台湾的Kao教授等人就对闭合复位经皮内固定的GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折患者进行回顾，主要回答以下三个问题：是否肱骨前线延长线不穿肱骨小头会影响肘关节的活动范围？
若肱骨前线延长线穿过了肱骨小头，那么是不是穿过了肱骨小头前三分之一就会减小肘关节的活动范围？
肱骨前线延长线位于肱骨小头后方会产生什么后果？
带着这些问题，骨今中外携广大今友来回顾这篇发表在近期Injury上的文章：
作医院的年1月至年6月所收治的肱骨髁上骨折患者，纳入此项研究的标准为：年龄大于4岁；GartlandIII型肱骨髁上骨折；随访时间至少1年。排除标准为：既往肱骨骨折；屈曲型肱骨髁上骨折（详见文末福利）；合并神经血管损伤；年龄小于4岁（肱骨小头太小使得其与肱骨前线位置关系难以判断）。
根据上述的标准，作者团队共计纳入了例儿童肱骨髁上骨折患者，其中男孩67例，女孩34例，平均年龄7.1岁（4-12.8岁），所有这些小朋友均为GartlandIII型肱骨髁上骨折，治疗方式均为闭合复位经皮内固定。小朋友们分别于术后2周、4-6周、3个月、半年与1年进行门诊复查与摄片，所使用的支具及克氏针在判断骨折愈合后均移除，通常为术后的4-6周。
肱骨前线位于肘关节侧位片上沿肱骨远端前侧骨皮质表面所做的一条线，将肱骨小头三等份分为前中后三部分，肱骨前线向远端做其延长线可看到该线与肱骨小头的位置关系：肱骨小头前方（anteriorlylossAL）；肱骨小头前三分之一（anteriorthirdA）；肱骨小头中三分之一（middlethirdM）；肱骨小头后三分之一（posteriorthirdP）；肱骨小头后方（posteriorlylossPL）（图1），临床X线片如图2所示。
图2不同肱骨前线与肱骨小头位置关系：肱骨小头前方A；肱骨小头前三分之一B；肱骨小头中三分之一C；肱骨小头后三分之一D；肱骨小头后方E
作者团队根据小朋友们术后3个月的X线片检查将其分为了五组：肱骨小头前方6例；肱骨小头前三分之一25例；肱骨小头中三分之一47例；肱骨小头后三分之一21例；肱骨小头后方2例（图3），各组小朋友人口学数据如表1所示。
图3小朋友纳入及各组分布流程图
表1各组小朋友人口学数据
术后3个月，根据肱关节提携角及活动范围的Flynn评分对肘关节的功能进行评价（表2），伸直角度为负时代表肘关节过伸畸形。术后3个月的影像学评价包括肘关节前后位X线片的Baumann角及侧位片上的肱骨前线（Baumann角，即鲍曼角，指肱骨干轴线与肱骨小头骨骺之间的夹角，在X线片上用以评价提携角，并双侧对比）。
表2Flynn肘关节评分
完成数据收集后进行统计比较，结果显示各组小朋友的肘关节伸直角度并无显著差异（P=0.21），但作者团队发现了一些有意思的现象：
肱骨前线延长线位于肱骨小头之前组小朋友的肘关节屈曲角及肘关节活动范围明显小于肱骨前线延长线穿肱骨小头组的小朋友：肘关节屈曲角度，.8°vs.2°，P=0.；肘关节活动范围，.3°vs.7°，P=0.。
在肱骨前线延长线穿过肱骨小头的3组小朋友的数据比较中，当肱骨前线延长线穿肱骨小头前三分之一时，肘关节的屈曲角度及活动范围明显下降。
肱骨前线延长线穿过肱骨小头3组小朋友的Flynn肘关节评分无明显差异（P=0.），若肱骨前线延长线未能穿过肱骨小头，则Flynn肘关节评分显著下降（P0.）。
各组小朋友术后3个月的Baumann角无显著差异。
根据以上发现，作者团队认为：对于GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折，肱骨前线与肱骨小头的位置关系是一种非常简便且有效的骨折复位评价方式。
若GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折复位后，肱骨前线延长线能够穿过肱骨小头中三分之一及后三分之一，那么就可判断其预后的肘关节屈曲及整体活动度较佳；
肱骨前线延长线穿肱骨小头前三分之一与在肱骨小头前方均是没有良好复位，影响肘关节的功能；
肱骨前线延长线位于肱骨小头后方属过度复位表现，临床工作中应予以避免。
附：肱骨髁上骨折分类方式
1、按受伤机制分类
可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，伸直型骨折又根据侧方受力的不同分为又可分为尺偏（内收型）和桡偏（外展型）。
2、按骨折移位程度分类（Gartland分型）
年Gartland把伸直型骨折分为三型：
I型：骨折无移位
II型：骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整
III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触
年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两个亚型，即：
IIIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整
IIIb型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触
年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。
Mcintyre肱骨髁上骨折分类表
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