文
钟建（作者原创翻译，未经授权禁止转载）
来源
骨今中外
原文标题：CanTibialShaftFracturesBearWeightAfterIntramedullarynailing?ARandomizedControlledTrial
原文作者：StevenC.Gross,DavidK.Galos,DavidP.Taormina,etal
原文出处：JOrthopTraumaVolume30,Number7,July
胫骨干骨折是最常见的长骨骨折之一，髓内钉已经成为了它的手术治疗金标准。虽然针对胫骨干骨折有大量的研究，但针对术后管理的随机研究仍然较少。对于胫骨干骨折髓内钉术后何时负重并无一致意见和规范性方案。早期负重优点是促进骨折愈合、重获劳动力、减轻肌肉萎缩，缺点是如果负重过度可能导致早期内固定失败。
为了了解髓内钉术后即刻负重的影响，来自美国纽约的Gross医生进行了一项随机对照研究，旨在评估胫骨干骨折髓内钉固定术后即刻负重组（术后即刻负重）和术后6周延迟负重组（延迟负重）的临床疗效和影像学结果的差异。
研究方法此次研究共有4所医院参与本实验（2个纽约州1级创伤中心，1个2级创伤中心，以及1个3医院）。纳入标准如下：（1）年满18周岁或以上骨骼发育成熟患者；（2）经手术治疗的移位的胫骨干骨折（OTA分型-42）；（3）有完整的影像学资料，包括伤时、术中以及随访复查资料。
排除标准如下：
1、无法行髓内钉固定；
2、临床、术中或影像学所示的大量骨缺损（如开放骨折骨外露部分失活无法再利用，不论其长度或直径）；
3、代谢性骨病，或其他可能严重影响骨愈合的情况（如骨质疏松、Paget病、石骨症）；
4、合并伤（关节内损伤或骨筋膜室综合征）或合并症，使得所研究肢体无法负重或不负重；
5、合并需要处理的血管神经损伤（Gustilo分级ⅢC）；
6、病理性骨折；
7、开放性骨折伤后≥24小时进行手术；
8、闭合性骨折伤后超过3周进行手术；
9、孕妇或犯人。
所有入选患者术前均签署知情同意书，并采用电脑随机数表法分组。2例双侧胫骨骨折的患者，每侧肢体独立随机分组。为避免治疗偏倚，手术医师在手术完成前对患者是否术后即刻负重并不知晓。随后，由经过培训的研究助理和熟悉该手术的研究人员进行问卷调查和疗效评估以收集数据。术后随访时，手术医师清楚患者的分组。数据收集人员也清楚患者的分组，因为术后随访的数据之一就是患者是否对其负重状态有意见。
手术方法和术后康复：
所有患者均采用扩髓交锁髓内钉，远近两端至少各两颗5mm锁钉。髓内钉技术遵从Bhandari等所制定的操作指南。胫骨扩髓直至与骨皮质接触，选用的髓内钉比扩髓时最大的铰刀直径小1-1.5mm。术后患肢夹板制动，在初次检查切口后（48-74小时）更换为骨折康复靴，以便患肢适当行功能锻炼和减轻疼痛等。而对开放骨折，换用骨折康复靴的时间需根据软组织恢复的具体情况而定。
膝、踝关节的活动度锻炼尤为重要。所有患者遵照制定的患肢负重状态直至术后6周。6周后，所有患者均可在患肢能耐受情况下进行负重。定期随访。
临床结果共有88位患者共90例胫骨干骨折符合纳入标准，将其随机分为术后即刻负重组（50例骨折）或延迟负重组（40例骨折）。68位患者共70例骨折完成随访直至骨折愈合（术后即刻负重组37例，延迟负重组组33例），其余患者失访。两组患者年龄、性别、开放性骨折、OTA骨折分型、ISS均无显著性差异。患者年龄范围18-81岁，术后即刻负重组平均年龄41.8（±13.0）岁，延迟负重组平均年龄36.1（±14.7）岁。
术后即刻负重组与延迟负重组内患者的受伤机制没有区别。大多数病例为单纯胫骨干骨折。延迟负重组中有4例患者在随访过程中其患肢负重情况未遵照医嘱执行，而术后即刻负重组中的患者均有良好的依从性。
骨不连和骨折延迟愈合发生率
共有4例病例出现了骨不连：3例为延迟负重组(9.1%)，1例术后即刻负重组（2.7%）。通过对原始资料和两组翻修手术指针的分析，表明两组间无明显差异。3例患者出现延迟愈合，术后即刻负重1例（2.7%），延迟负重组2例（6.1%），没有统计学差异。所有病人均无内置物失败和畸形愈合发生。
骨折愈合时间
两组的骨折愈合时间无明显区别，术后即刻负重组的平均愈合时间为22.1±11.7周，延迟负重组为22.3±9.9周。骨愈合后患肢冠状面及矢状面的力线几乎一致。两组患者的力线变化和胫骨长度改变相比较并无统计学差异。在OTA、Winquist分型以及开放性骨折和闭合性骨折的亚型之间的统计学比较分析也未发现显著差异。
功能评分
对术后6周随访时及随访过程中发现骨愈合时所得到的SMFA评分进行分析。术后6周时得到50份调查问卷，骨愈合时有60份问卷。无论是在术后6周时或骨愈合时，两组间的功能情况均无明显统计学差异。而任何时间点的SMFA评分均无区别。
重返工作时间
两组在重返工作岗位的时间上来看没有区别，术后即刻负重组中73.7%的患者重返工作岗位（平均时间为18.2±20.4周），延迟负重组中76.5%的患者重返工作岗位（平均时间为22±22.3周）(P=0.65)。与患肢负重情况无关，OTA分型方法与重返工作岗位时间有统计学相关性（42-A平均重返岗位=15.7±13.9天，42-B平均重返岗位=23.3±26.5天，1例42-C型骨折患者在78天后才重返工作岗位；P＜0.01）。
结论本研究表明让开放或闭合性OTA42-A和42-B亚型的患者髓内钉固定术后前6周不负重对他们并无帮助，术后即刻负重并不会增加不良反应或并发症的发生。如果没有妨碍患肢安全负重的合并损伤，胫骨干骨折髓内钉固定术后可以在可耐受范围内即刻负重。鉴于本研究仅包含1例粉碎性42-C型骨折，本实验结论是否适用于所有胫骨干骨折尚未可知。进一步的研究可以着眼于术后在可耐受范围内即刻负重的优点以及粉碎性（OTA42-C亚型）胫骨干骨折术后即刻负重的疗效和风险。
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