医院订阅哦！骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断与治疗苏庆军（首都医科医院骨科）[中国医师进修杂志，，40（4）：-.]
骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏导致骨的脆性增加，骨强度下降，骨折风险性增高为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebral
一、OVCF的早期精准诊断
OVCF患者有胸/腰背疼痛、局部叩击痛，严重者存在胸腰椎后凸畸形，胸腰段活动受限，一般无下肢感觉、肌力减退及反射改变等神经损害表现。X线检查提示椎体楔形变或“双凹征”改变、骨小梁稀疏，部分病史较长的患者可能显示为椎体内“真空征”或假关节的形成。CT扫描三维重建能够明确椎体压缩程度，椎体周壁是否完整，上下终板、椎体后缘是否完整，是否有骨块突入椎管，以及椎管受侵害的程度；MRI是确诊新鲜OVCF和鉴别OVCF是否愈合的重要方法之一。陈旧性椎体骨折可见椎体的楔形变或“双凹征”，不伴椎体信号改变。新鲜和未愈合的椎体骨折存在水肿，在T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号或等信号，脂肪抑制序列呈高信号；双能X线吸收法（DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法，骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准；在患者不能进行MRI检查时，单光子发射型计算机断层显像（ECT）是最佳的替代方法，检查显示骨折椎体放射性核素浓聚。
二、OVCF的早期精准治疗
OVCF的初始原因是骨质疏松症，因此OVCF的治疗要标本兼治，重视处理骨折的同时，不能忽略骨质疏松症的防治。
（一）OVCF发生后选择保守治疗还是手术治疗
OVCF发生后，如果胸腰背痛的症状较轻，影像学显示轻度椎体压缩骨折，首先选择保守治疗，包括嘱患者卧床休息，给予消炎止痛药缓解疼痛，同时给予抗骨质疏松症的药物，患者起床时轴位翻身、侧身起床，佩戴支具下地活动。如果经过保守治疗，患者疼痛缓解较差，可以选择微创手术治疗，同时给予抗骨质疏松症的药物。目前临床上应用最多的治疗OVCF的微创手术包括经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）及经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）。保守治疗与手术治疗是否影响OVCF患者的生存率与病死率？Edidin等[2]报道椎体压缩性骨折的患者共例（包括住院及门诊患者），其中保守治疗组例，手术治疗组例，研究比较手术治疗与非手术治疗之间、PKP与PVP之间4年时病死率的差异，结果显示手术治疗组生存率为60.8%，保守治疗组生存率为50.5%，二者比较差异有统计学意义。而手术治疗组中PKP组患者生存率为62.8%，PVP组生存率为57.3%，二者比较差异有统计学意义。结果显示手术治疗组（PKP或PVP）死亡风险比保守治疗组低37%，而PKP组死亡风险比PVP组低23%。Lange等[3]研究纳入了例OVCF患者，其中例患者接受了手术治疗，手术治疗组中PVP组例，PKP组例，结果显示手术治疗组患者5年死亡风险比非手术治疗组低43%；手术治疗组中，PKP组患者5年生存率为66.7%，而PVP组患者5年生存率为58.7%。
（二）OVCF发生后的手术选择：PVP还是PKP
目前PVP和PKP是治疗OVCF的首选方案，年美国AAOS调查发现，PVP/PKP手术效果是患者满意度最高的[4]。Gill等[5]通过荟萃分析对PKP和PVP缓解OVCF患者疼痛效果进行了比较研究，共21篇文献纳入该研究，其中PKP7篇（例），PVP14篇（例），结果发现PKP和PVP均能有效缓解OVCF患者疼痛，PKP和PVP疗效无明显差别。Goz等[6]报道—年国家住院患者数据库中接受椎体强化术（vertebralaugmentationprocedure，VAP）的例OVCF患者，其中例患者接受PKP，例患者接受PVP，比较两组患者在住院时间、住院总费用、病死率和并发症的差异，结果显示，PKP组患者的并发症发生率较低、住院时间较短、病死率较低，但是PKP组住院总费用较高。
PKP和PVP均具有微创、安全的优点，骨水泥强化后即刻稳定伤椎，能有效地缓解胸腰背痛，患者早期即可下地活动；PKP能够利用膨胀的球囊部分恢复伤椎椎体的高度，纠正后凸畸形，有助于恢复脊柱的正常序列，间接地增加胸腹腔的容积，改善脏器功能，形成的囊腔能够降低骨水泥渗漏的发生率；而PVP通过工作通道直接注入骨水泥，不能恢复伤椎的高度，不能纠正后凸畸形，同时骨水泥渗漏的发生率较高。
（三）PKP选择双侧入路还是单侧入路？
Huang等[7]报道了单侧与双侧PKP治疗OVCF的安全性与有效性对比的荟萃分析，结果表明单侧与双侧PKP治疗OVCF都是安全有效的，比较视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、邻近椎体骨折的发生率、骨水泥渗漏、椎体高度的恢复、局部后凸角的恢复，两组比较差异无统计学意义，但是单侧入路具有手术时间短、手术费用低的优点。Yan等[8]进行了有关单侧与双侧PKP治疗例OVCF患者的前瞻性研究，随访12个月的结果显示单侧与双侧PKP治疗OVCF均相对安全，有效地缓解了患者的疼痛，单侧PKP具有射线剂量低、手术时间短、后凸矫正好和并发症少的优点。双侧入路相对单侧入路的优势可使伤椎获得足够的刚度，并建立有效的生物力学平衡，穿刺过程中因为穿刺针的倾斜角度小，损伤脊髓和神经根的概率低。而单侧入路注入的骨水泥过椎体中线虽然也能获得生物力学平衡，但是在临床操作中难度较大，过中线就意味着在手术操作时要加大穿刺针的倾斜角度，这样损伤脊髓和神经根的概率增大，可能引发椎弓根骨折。
（四）VAP手术中应该注意的几个问题
1.靶向穿刺：清晰的影像监测是准确穿刺的基础，老年人因有不同程度的骨质疏松症，因而有不同程度的胸腰段后凸，穿刺前调整C型臂X线机投照方向，正位显示两侧椎弓根对称并与棘突等距，侧位显示椎弓根影完全重合。穿刺针在正位像椎弓根影左侧10点钟、右侧2点钟进针，如果选择单侧穿刺，应该加大穿刺针的外展角度，尽可能让穿刺针能够达到或接近椎体的中线，为避免穿破椎弓根上下壁损伤神经根，在穿破骨皮质后透视确认穿刺针位于椎弓根的中央，为避免穿破椎弓根内侧壁损伤硬脊膜（脊髓或马尾神经），在穿刺过程中透视确认穿刺针尖在侧位到达椎体后壁时，穿刺针尖始终位于椎弓根的内侧壁内。穿刺过程中根据伤椎骨折的具体位置（骨折邻近上终板、下终板、椎体中央）调整穿刺针的进针方向。
2.OVCF的复位：患者俯卧位，在实施手术前透视观察骨折端复位程度，可以在伤椎的棘突部位适当施压，有助于骨折的复位。如果伤椎的后壁骨折，则应避免在伤椎的棘突部位施压复位。在实施PKP时，Kyphon加压扩张复位骨折时注意：球囊位于椎体的前柱，在扩张的过程中，存在向压力薄弱区移动的趋势，假如前壁压缩重，避免球囊前凸突破椎体的前壁，假如终板凹陷比较严重，注意球囊复位终板的均匀性，避免终板局部的过度复位，否则，注射骨水泥时易致椎间隙骨水泥渗漏。Kyphon扩张时应分次加压，间断透视观察复位的情况。
3.骨水泥的注射时机和骨水泥的渗漏：骨水泥注射应在团状期早期开始注射，注射过早，骨水泥较稀薄，在椎体内流动性较大，易致骨水泥渗漏，骨水泥注射过晚，则骨水泥注射困难，且注射的骨水泥在椎体内呈“外表光滑”的团块状，与周围的骨质缺乏相互之间的嵌合，后期易致骨水泥团块自椎体前壁或侧壁脱出。注射骨水泥的过程中如果发现骨水泥向椎体周壁或椎间隙渗漏，可以暂停注射，利用手术室与体内的温度差，待体内的骨水泥稍凝固后，再缓慢地低压状态下注射骨水泥，让骨水泥与椎体内周围的骨质密切地嵌合。骨水泥注射的压力越大、灌注的速度越快，骨水泥在椎体内流动的速度越快，骨水泥渗漏的机会越大，因此，在保证完成骨水泥注射的前提下，注意注射时应低压、缓慢推注并间断透视观察推注的动态。椎体过度充盈和推注压力过大都可能导致骨水泥漏入静脉的机会增大[9]，最终迁移到肺动脉形成肺栓塞。骨水泥肺栓塞是术后一种严重的、具有潜在致命风险的并发症。有学者认为，骨水泥注射量应在每个椎体4~6ml[10]。
4.围手术期的观察：VAP具有局部麻醉、创伤小、手术时间短、恢复快等优点，但是VAP也有一定的手术风险性，穿刺过程中如果椎弓根内壁破损，术中没有发现，可能术后椎弓根内出血，出血流入椎管内，压迫硬脊膜，引起不同程度的脊髓或马尾神经受压的症状。在胸椎骨折，实施椎弓根外侧入路穿刺时，可能造成肋骨骨折，也可能刺破胸膜或肺叶引发血气胸。在注射骨水泥时，骨水泥静脉渗漏，要警惕肺栓塞的可能性，临床表现常为术中或术后突然出现的呼吸急促、血压下降、心动过速，甚至出现心脏骤停、休克等，危及生命。对于术前伴有心功能不全的患者，发生骨水泥肺栓塞后常容易发生胸痛或呼吸困难等症状。值得注意的是，发生骨水泥肺栓塞的患者术后有些无症状，或是只有胸部不适等轻微症状，可能会在术后几天才出现症状，或是术后几个月内症状持续加重。有症状的骨水泥肺栓塞患者的实验室检查可出现血氧饱和度下降，D-二聚体含量增高[11]。胸部CT能清楚地显示骨水泥的位置、大小及数量，比胸部X线片更可靠[12]。对于胸部X线片检查阴性，或是不能确定是否发生肺栓塞的病例，可以通过胸部CT确诊[13]。肺动脉造影相对于胸部CT敏感性更高。
三、术后系统康复治疗
VAP术后患者适度参加户外活动，避免驼背弯腰及负重。采取预防跌倒的措施，每日补充足量的钙剂和活性维生素D3，改善老年人肌肉力量，同时可以应用抗骨质疏松的药物如双磷酸盐、降钙素等。
（参考文献略）欢迎
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