股骨转子下骨折是位于股骨小转子下方5cm至股骨中上三分之一部位的骨折，由于特殊的解剖结构以及应力集中等原因，该类骨折的治疗非常困难，易出现内固定断裂、骨折不愈合等并发症。目前，对于转子下骨折使用钢缆环扎固定存在一定争议。
西班牙的Mingo-Robinet医生进行了一项研究，采用微创钳夹复位股骨近端髓内钉的方式固定股骨转子下骨折，术中不使用钢缆环扎固定，最终取得优良疗效，其研究结果发表在近期的Injury杂志上。
手术技巧
患者仰卧单边截石位进行手术，根据骨折移位情况进行复位。在大腿外侧做5-6cm切口，钝性剥离股外侧肌直至骨质；
透视引导下置入复位钳（作者通常使用Verbrugge持骨钳）进行复位。对于大多数的转子下骨折，从前向后放置钳子。如果远端骨折存在一定旋转，则需要进行复位和校正。当插入复位钳之后一般可以就可以纠正骨折的外展移位（图1）。
当骨折线从内侧近端延伸到转子下区域（SeinsheimerIIC型，即所谓的反斜行转子间骨折）时，主要的畸形是外展，这时需要将复位钳从内向外钳夹（图2）。
对于更为复杂的转子下骨折、股骨转子和梨状窝粉碎，即使通过牵引床获得解剖复位，在进行扩髓或者插入髓内钉的时候仍会造成大转子向外向后移位，从而造成复位不良。对此，作者的方法是在大转子骨折区域做一5cm的侧方切口，插入复位钳对大转子进行复位（图3）。
复位完成后，在大转子近端4cm处做切口插入股骨近端髓内钉，远端采用徒手技术给予静态锁定。除非复位钳影响到头颈钉的置入，一般情况下不再调整复位钳的位置。
图1.骨折端屈曲、外展、外旋的转子下骨折的手术过程
图2.反斜型转子下骨折外展移位的手术过程
图3.由于扩髓或置入髓内钉时造成医源性股骨近端向外移位的手术过程
作者采用该方法治疗并随访了26例患者，女性22例，平均年龄84.4岁，平均随访时间7.6个月，平均手术时间为74.42分钟。根据转子下骨折的Seinsheimer分型，IIB型骨折4例，IIC型骨折2例，IIIA型骨折11例，IIIB型骨折1例，IV型骨折1例，V型骨折7例。
骨折平均愈合时间为9.65周，没有出现延迟愈合。有24例患者术后的X线片上存在外翻/内翻成角，但成角范围均可以接受，在随访期间也未加重。2例患者骨折固定于内翻位（颈干角小于°），骨折愈合，没有出现矢状位畸形愈合。
所有患者的尖顶距均小于25mm。骨折分离移位在5mm之内有15例，在6-10mm之间的有6例，大于10mm的有5例。3例患者出现了1cm的下肢不等长。没有出现螺钉切出、断裂、拔出的情况，除了末次随访时有一例患者因为伤口渗液进行清创手术之外没有患者进行二次手术。有1例患者在进行扩髓时出现医源性的大转子骨折，由于骨折无移位而最终获得愈合。还有1例患者因为骨折近端复位不良而屈曲位固定，导致了骨折端村镇2.4mm的分离，在术后4个月时获得愈合。
通过分析，作者认为微创钳夹复位髓内钉固定治疗转子下骨折安全有效，在不采用钢缆环扎固定的情况下也能取得较好的骨折复位和愈合效果。
编辑：程培训
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