金占萍，朱迎春，王哲洋
谢浩芬，付建飞，冯 波
刘飞舞，叶姗妮，李小萌
王 杨，蒋朱明
宁波大医院
中国医医院
中国医医院
目的：探讨骨科老年髋部骨折患者营养风险与营养不足发生情况，分析营养风险评分与结局的关系。
方法：本研究为前瞻性队列研究设计，采用定点连续抽样方法，调查年11月至年12医院骨科病房例老年髋部骨折患者的营养风险、营养不足情况，并收集其感染性并发症、住院天数（实际住院日和理想住院日）等情况。分析不同年龄段（60～69岁、70～79岁、≥80岁）、不同营养风险得分（＜3分、3～4分、≥5分）患者的感染性并发症、术后住院天数。
结果：例老年髋部骨折患者营养风险发生率为62.98%。其中，根据营养风险筛查中营养缺失部分评分得出营养不足20例，根据体重指数判断存在营养不足15例；关节置换组患者营养风险明显高于内固定组（74.04%比54.20%），差异有统计学意义（P=0.）；有伴随疾病的老年髋部骨折患者营养风险明显高于无伴随疾病患者（71.56%比55.56%），差异有统计学意义（P=0.）；不同营养风险、营养不足患者的术后感染性并发症发生率（2.30%比3.91%比50.00%）、术后理想及实际住院天数（6.35±0.87d比8.12±1.13d比10.85±1.52d，8.66±2.06d比10.45±2.43d比13.25±3.65d）差异有统计学意义（P=0.）。
结论：老年髋部骨折患者营养风险较高，有营养风险患者的术后并发症多、住院天数长。
通信作者：谢浩芬（xiehaofen
sina. 营养风险筛查（NRS）是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者营养风险筛查方法，能够筛查患者有无营养风险，对营养支持的应用具有重要指导意义，现已在临床广泛使用。既往研究较多集中在普外科、肿瘤科等领域，临床上对于老年髋部骨折患者围手术期存在的营养风险、营养不足状况及对结局影响研究甚少。随着我国老龄化人口逐年增加，老年髋部骨折发病率明显上升且存在较高的致残、致死率，本研究通过筛查接受手术的老年髋部骨折患者的营养风险、营养不足评分，观察不同营养风险的老年髋部骨折患者的术后并发症情况及住院天数。1 对象与方法
1.1 对象
采用定点连续抽样的方法，选取年11月至年12医院骨科老年髋部患者，排除入院48h内未进行面试的患者、年龄＜18岁、神志不清或者精神障碍、入院时合并感染性并发症、拒绝参加研究者，对能接受NRS评估的例老年髋骨骨折住院患者，均收集基础资料，评估营养风险状况，并录入电子数据收集系统。符合预定诊断的纳入标准：（1）影像学诊断为髋部骨折（股骨颈、粗隆间、粗隆下）；（2）住院时间＞5d，排除术后转入或者转出院患者；（3）年龄≥60岁，非暴力或病理性骨折或者多发骨折，并能够进行有效的语言沟通；（4）均未进行规范营养支持；（5）自愿加入本研究并签署知情同意书；（6）基础疾病稳定，均能接受手术治疗。按计划调查营养风险、营养不足的发生情况，感染性并发症以及住院天数。
1.2 研究方法
采用队列研究设计，在入院24h内由经过培训的护理人员应用NRS工具对患者进行营养风险筛查，入院前饮食、体重变化情况通过入院时询问患者本人或者其亲属获得。患者身高采用平卧测量身高3次（采用经过校正的标尺，校正至±0.5cm），取平均值的方法，体重采用询问患者以及家属的方法获得（保证数据可靠的前提下）。老年髋部骨折患者的临床数据（伴随疾病、手术方式、并发症情况、理想及实际住院天数等）通过阅读病历医嘱的方式获得。
1.3 观察指标
1.3.1 营养风险和营养不足评分
营养风险评分：根据近期1～3个月体重变化、近1周饮食摄入量变化、体重指数和原发疾病对营养状态影响的严重程度等4方面情况计算得分，如果患者年龄在70岁以上，在总分上加1分。
营养不足评分：（1）最近1周进食量下降75%以上，或最近1个月内体重下降5%或最近3个月体重下降15%，或体重指数＜18.5kg/m2，临床观察一般状况差。即NRS筛查工具中营养缺失部分的评分为3分。（2）体重指数＜18.5kg/m2，临床观察一般状况差。
1.3.2 感染性并发症
感染性并发症的定义为机体原本无菌的组织中出现病原体并经病原体培养结果证实，或有与感染相应的临床症状体征、影像学或血液学方面的证据。如果患者具有不止1个感染性并发症，该患者仍视为具有多项感染性并发症的1个病例。
1.3.3 住院时间
参考Johansen等制定的出院标准：患者活动能力恢复、没有发热、没有静脉输液即认为从营养学角度可以出院，按照这种方法计算的住院时间称为营养相关的理想住院时间。
1.4 统计学处理
采用SAS软件进行数据录入与统计分析，采用CMH检验、费希尔检验以及t检验对各队列感染性并发症、术后住院天数进行比较，正态分布的计量资料结果以均数±标准差表示，计数资料采用CMH检验、费希尔检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同年龄段老年髋部骨折患者营养风险、营养不足发生率
例老年髋部骨折患者中，例（62.98%）患者存在营养风险，其中根据NRS中营养缺失部分评分得出营养不足20例（8.51%），根据体重指数判断存在营养不足15例（6.38%）；其中，60～69岁年龄组患者有营养风险8例（13.79%），未发现营养不足的病例；70～79岁年龄组患者营养风险38例（56.72%），营养不足2例（2.99%）；80岁以上年龄组患者营养风险82例（74.55%），营养不足18例（16.36%）；不同年龄组营养风险发生率不同，差异有统计学意义（P=0.）（表1）。
表1 老年髋关节骨折患者营养风险、营养不足发生情况
注：a根据体重指数判断；b根据营养风险筛查中营养缺失部分评分得出
2.2 老年髋部骨折患者营养风险发生率以及与手术方式、伴随疾病关系
纳入调查的老年髋部骨折患者共例，采用内固定手术方式例，髋关节置换例，结果显示关节置换组患者营养风险（74.04%）明显高于内固定组（54.20%），差异具有统计学意义（χ2=9.，P=0.）；有伴随疾病的老年髋部骨折患者营养风险（71.56%）明显高于无伴随疾病患者（55.56%），差异具有统计学意义（χ2=6.，P=0.）（表2）。
表2 老年髋部骨折患者营养风险发生率
2.3 老年髋部骨折患者不同营养风险、营养不足与术后感染性并发症、住院天数关系
例有营养风险老年髋部骨折患者术后没有接受肠外肠内营养支持的病例。发生感染性并发症15例，占10.14%；87例无营养风险老年髋部骨折患者术后发生感染性并发症2例，占2.30%。其中例营养风险3～4分患者术后并发症5例，发生率3.91%，营养风险评分≥5分20例患者发生感染性并发症10例，发生率50.00%，营养风险≥5分的老年髋部骨折患者感染性并发症发生率明显高于无营养风险患者（P=0.）。3组不同营养风险队列之间术后理想住院天数、实际住院天数比较差异均具有统计学意义（P=0.）（表3）。
表3 老年髋部骨折患者不同营养风险、营养不足与结局的关系
3 讨论
大量调查研究显示住院患者具有较高的营养风险发生率，Bistrian等报道住院患者营养风险发生率高达58%。自医院基本外科引进目前唯一基于有循证医学基础的NRS营养筛查工具以来，临床医护人员越来越重视营养风险和营养不足对住院患者疾病治疗及结局的影响。近年来，国内不少学者对外科患者的营养风险筛查作了描述性调查研究，但对骨科住院患者营养风险与临床结局相关性研究鲜有报道。另外前期的研究多以病房为基础的调查研究，因收住疾病类型等不同，不同疾病谱营养风险发生率具有差异性，故调查研究结果有一定局限性，谢浩芬等曾对基本外科按不同疾病为基础对疾病的营养风险及营养不足发生率进行调查，取得良好效果。本研究以骨科住院老年髋部骨折患者为调查研究对象，严格纳入标准，减少了混杂因素干扰，研究结果更具合理性和可重复性。
本研究对例老年髋部骨折患者按照年龄进行分组统计显示，不同年龄组之间营养风险发生率差异有统计学意义（P=0.）。诸多研究文献均证实，年龄作为营养风险发生的独立因素应该得到足够重视。本研究老年髋部骨折患者营养不足发生率为6.38%～8.51%，其中根据体重指数＜18.5kg/m2判断营养不足15例，根据NRS中营养缺失部分评分得出营养不足20例。这种差异与慢性营养不良以及亚急性营养不良相关。体重指数＜18.5kg/m2见于慢性营养不良，伴随疾病导致长期进食不足。亚急性营养不良主要由于近期摄入减少。老年髋部骨折营养不足仍以慢性营养不良为主，但同时需重视骨折卧床、疼痛应激导致消化系统功能减退，短期营养摄入显著减少问题。
本研究显示老年髋部骨折患者营养风险发生率62.98%，与国外文献报道63%的老年髋部骨折患者伴有不同程度营养不良风险基本一致；老年髋部骨折患者多伴随一种或者数种基础疾病，本研究有伴随疾病的老年髋部骨折患者营养风险明显高于无伴随疾病患者（χ2=6.，P=0.）。伴随疾病影响机体的热量-蛋白质代谢状况，合成代谢减少，分解代谢增加，机体处于负氮平衡状态。例老年髋部骨折患者采用内固定手术例，采用关节置换例，关节置换术患者营养风险明显高于内固定患者（χ2=9.，P=0.）。临床工作中，医务人员对于越高龄老年髋部骨折患者越倾向于采用关节置换手术，客观上导致了评分的增高，同时，关节置换围手术期患者对于营养的需求明显高于内固定手术，两者因素相互影响，导致关节置换患者总体营养风险高于内固定患者。
围手术期感染性并发症发生率、术后住院天数是临床结局的重要参考指标，例有营养风险老年髋部骨折患者术后发生感染性并发症15例（10.14%），87例无营养风险老年髋部骨折患者术后发生感染性并发症2例（2.30%），统计显示有营养风险的髋部骨折患者围手术期感染性并发症发生率明显高于无营养风险患者。同时营养风险评分越高，患者发生术后感染的风险越大，其中评分≥5分患者围手术期感染并发症风险高达50.00%。营养风险评分3～4分患者术后理想平均住院天数为8.12±1.13d，营养风险评分≥5分患者术后理想平均住院天数为10.85±1.52d，术后住院天数均明显多于无营养风险患者（6.35±0.87d，P=0.），术后实际住院天数比较差异亦有统计学意义（P=0.）。提示营养风险、不足可导致患者术后住院时间延长，这与国内外相关研究结果一致。本研究例老年髋部骨折患者围手术期间均未给予规范的营养支持，营养师也未实施饮食指导，既往研究表明，合理规范的围手术期营养支持能够促进蛋白质合成和组织愈合，提高手术耐受性，减轻应激对人体造成的伤害，抑制机体免疫功能降低，控制炎症反应，促进患者康复。本研究为广大临床工作者提供了确实可靠的依据，证实老年髋部骨折患者营养风险较高，有营养风险的患者术后并发症多、住院天数长。需要重视营养筛查以及营养风险对手术结局的影响。
本研究营养筛查过程中，部分老年患者存在骨质疏松性椎体压缩性骨折以及肢体水肿，部分体重数据由患者或者家属提供，所以对部分老年髋部骨折患者的身高和体重可能不尽准确。部分数据收集不全面，对于无法测量的混杂因素控制不充分，尚需通过比较大规模的有广义估计方程分析的临床研究予以校正和完善。
参考文献
中华医学会肠外与肠内营养学分会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册.北京:人民卫生出版社.:16-18,45-47.
SchiesserM,MüllerS,KirchhoffP,etal.Assessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredicting白癜风精准疗效白癜风怎么治疗
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