作者：屈辉
来源：中华全科医师杂志年2月第13卷第2期94-97页
骺板软骨是儿童骨骼生长的主要部位，骺板软骨骨折是儿童期常见的骨骼创伤。由于骨骺及骺板软骨在X线片上不显影，诊断存在一定困难。早期诊断儿童骨骺及骺板软骨损伤是影像学的主要任务，从而根据影像学检查指导治疗、判断预后。
骺板软骨是儿童期骨骺与干骺端之间的软骨组织，是骨骼生长的主要部位，因其结构的力学强度较弱，易于受损伤，为儿童期常见的骨骼创伤。由于骨骺及骺板软骨在X线片上不显影，有时诊断比较困难，所以早期诊断儿童骨骺及骺板软骨损伤是影像学诊断的主要任务。
骨骺软骨板的解剖及病生理1儿童关节软骨的组织结构骨端由骨端软骨或和骺板软骨组成，周围有关节囊和韧带，关节周围韧带比骺板软骨坚强。儿童骺板软骨包括生发细胞层、增生层、成熟层、肥大细胞层等（图1），生发细胞不断分化，继而形成增生层、成熟层、肥大细胞层，此过程不断进行，使骨骼不断生长发育，直至骨骺与干骺闭合。文献认为，外力导致骨骺损伤造成骨折或撕脱占80%，分离或压缩占20%：动物实验及尸检研究发现，骺板软骨骨折复杂多样，各软骨层均可受到不同程度的损伤。有时骨折线穿过其他软骨细胞层进入干骺端。X线检查可见干骺端骨折线，而骺板内骨折线则不可见。生发细胞层是骨骼生长发育的原始细胞层，此层细胞损伤是不可逆转的，因此，不管任何类型的骨折，只要损伤了生发细胞层即可能严重影响骨骼的生长发育并可能导致骨骼畸形。
全身大多部位干骺端中心的血液供应来自本身的营养动脉，其周围的血供来自外周骨膜的分支：骨骺的血液供应来自关节周围不同部位骨膜的营养分支。例如股骨和桡骨近端骨骺位于关节囊内，部分血液供应源于干骺并环绕骨骺。因此，骨骺损伤累及相应血管同样会影响生长发育。
2儿童关节的影像特点儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带，骨端软骨和骺软骨在X线片不显影。骨骺生长期间JLH现骨骺核即二次骨化中心，X线可显影。骨骺与干骺端之间为骺板软骨。关节软骨和骺板软骨X线不显影，即为阴性；CT亦难显示。关节造影由于有造影剂的对比，常常能显示出关节软骨与骺软骨，但为有创检查，应尽量避免。MRI对软骨显示较好，TIWI为中等偏低信号，梯度回波T2WI为高信号，但MRI难以广泛应用。关节软骨的损伤常以骺板软骨损伤的情况决定其损伤类型。
3儿童与成人关节创伤的区别及特殊性儿童骨骼的特点是，儿童关节周围韧带比骺软骨坚强，因此容易发生骺板软骨骨折，韧带不易损伤。而成人则相反，骨骼较坚硬不易损伤，易发生韧带损伤。
骺板软骨是儿童生长的部位，又是骨的最薄弱的区，骨折好发部位，其骨折易引起骨生长和骨发育畸形。X线诊断准确，可以推断是否有造成畸形的可能性，做到早期预防。因射线的伤害，应尽量避免CT扫描检查。骺软骨损伤的流行病学及分布情况。
文献报道，16岁以下儿童中骨骺损伤占长骨骨折的6%-30%，骨骺损伤好发年龄男孩为9-12岁，女孩为8.8-11岁。儿童骨骺损伤好发的部位依次为桡骨远端(28%)，指骨(25.8%)，胫骨远端(9.4%)，趾骨(7.1%)，肱骨远端(6.8%)，尺骨远端(4.5%)，桡骨近端(4.5%)，掌骨(4.2%)，腓骨远端(3.4%)，肱骨近端(2%)，跖骨(1.4%)，胫骨近端(1.1%)，锁骨(0.9%)，股骨远端(0.3%)。按关节则以肘关节和腕关节最为常见。
骺软骨板损伤的分型及影像学诊断根据解剖及影像学显示骨折线累及的部位不同，Salter及Harris最早进行研究并分类为5型，在实践中受到广泛应用，后由Ogden又有发展。不同类型的骨折有各白的特点和预后，与骨折的外力和部位有关。
1影像学检查方法及各自特点X线平片目前仍是儿童骨骼创伤的主要影像检查手段，主要表现为骺板增宽、狭窄。骨骺移位及干骺端和骨骺相对缘模糊，有时可见先期钙化带分离的碎骨片。其他检查方法诸如CT扫描、超声检查、放射性核素、MRI及关节造影、血管造影等，在对损伤的定位及程度的显示方面临床价值不
一、MRI检查逐渐得到广泛应用。
1．X线平片：是儿童骨骼创伤首选的影像检查方法，大部分创伤可通过X线片诊断。X线平片对未钙化的软骨不显影，骨化中心和先期钙化带可显示。未钙化的软骨损伤可通过X线显影的部位所ILIJ,现的征象间接诊断。
2．关节造影：为有创性检查，基本不使用。MRI在很大程度上可代替造影检查。
3．超声检查：超声已用于对未钙化的骨骺的显示，特别是在肘关节，可显示骨折、脱位、骺板分离及骨折碎片中的软组织等情况。但钙化骨影响超声的影像，且超声显示范围有限，广泛应用受限。
4．CT平扫：薄层CT结合2维及3维重建有助于复杂损伤的诊断及显示，同时对于创伤后骺板早闭、骨桥形成及其范围的显示有重要价值。特殊创伤选用，有帮助。儿童由于有射线损害，应慎重使用，必要检查应做好防护。
5．关节造影后CT检查(CAT)：临床应用价值同关节造影。
6．MRI:由于MRI有较高的软组织分辨率，能清楚显示骨骺和骺板软骨及周围的软组织结构，在TIWI中呈均匀中等偏低信号，T2WI中呈均匀高信号，脂肪抑制序列去除了脂肪信号的影响，图像比T2WI更为清楚。一般成像层面应与骺板垂直，其多方位成像能多角度地显示复杂的解剖结构，能显示骺板早闭、骨桥形成。T2WI中与周围骨骺和干骺端相比骺板呈均匀高信号，其内骨折显示为不规则线状低信号改变，并可能与干骺端的骨折线相连。正常发育闭和的骺板呈带状低信号并一直持续至成人，完成骨骼的生长发育。骺早闭及骨桥形的MRI中呈线状或不规则低信号带穿过呈高信号的骺板软骨，有时骺早闭的骨桥由于其内部出现骨髓而在TIWI中呈高信号改变。另外，对于单纯软骨创伤，选用MRI检查，可发现软骨创伤。
2骺板骨折分型（Salter-Harris分型为主）1．I型：骨折线仅穿过骺板软骨，骨骺分离（图2）。由剪力或拉力造成。骨折线可穿过干骺端，但累及很少，有时与Ⅱ型}昆淆。因干骺端骨片很小，X线常常因骨质重叠而不显示，易漏诊。如：肘关节内外髁骺分离，股骨头骺分离（图3），肱骨头全骺分离（图4、5），由于长跑可造成坐骨结节骺撕脱骨折。此型占骺板骨折的5%，常见于5岁以下幼儿或新生儿产伤引起。此型骨折易漏诊，X线片不显示，尤其是髋关节骨骺滑脱，常需水平侧位片诊断。另外，对婴儿和无移位的骨折，双侧对比检查是良好的方法，最好少用而以其他无射线检查替代。二次骨化中心出现以前发生骨折更难诊断。临床怀疑骨折或损伤者，当时X线平片阴性，常常数日以后，平片损伤处出现骨膜新生骨时才发现有损伤（骨膜反应），提示有骨折，但此时需与髓炎鉴别。骺板骨折出现分离和骨骺与骨干成角时，X线诊断不难，表现为骺板间隙增宽或骺板成角变形。此型骨折预后良好。此型骨折骨折线仅穿过骺板软骨的肥大细胞层，是牵引延长术的理论基础。这种延长术国内已禁用。
2.Ⅱ型：骨折线穿过骺板肥大细胞层并再向干骺端延伸，即骨骺分离并干骺端骨折（图6-9）。此型最常见，由剪力和拉力造成。如：腕关节的桡骨远端骺分离（图9）。干骺端骨折片大小不等，称角征。预后良好。踝关节胫骨远端也是好发部位，可能产生骺早闭，但很少见。X线片表现为骨折线通过部分骺板软骨进入干骺端。由于软骨X线不显影，故X线检查见干骺端三角形骨片，骨片大小不等，骨片常与骺一起移位，移位程度不等，骨干皮质成角。此时不能诊断单纯的骨干于骺端骨折，实际上是骨骺和干骺端骨片在一起与骨干分离。有的三角形骨片较小，成片状，如肘关节的全骺分离。移位不明显者易漏诊，3周左有复查可发现骨膜反应。
3．Ⅲ型：骨折线由关节面穿过骨骺达骺板软骨肥大细胞层，然后沿骺板软骨到周围（图10）。不累及干骺，但累及部分骺板，即骨骺部分骨折、分离，分离的骨骺软骨常有移位。多由剪力造成。因其累及的软骨X线片下显影，故诊断困难，尤其无移位者更难诊断。多方向投照有助于诊断。骨骺内骨化中心出现者，骨折线显而易见，部分骨骺可见移位（图11）。MRI有助于单纯软骨骨折的诊断。有骺移位，整复良好者，愈后好，否则关节面不整，关节病必然发生，但生长停止和畸形罕见。Ogden又分为2个亚型：a骨折线累及骺板和骨骺一部分：b骨折线穿经骺板及骨骺全长，将骨骺分为两块，常发生于胫骨上端。
4．Ⅳ型：骨折线白干骺端穿过骺板软骨进入骨骺，即骨骺干骺端骨折，累及关节面，将骨骺、干骺端一分为二（图12）。肘关节肱骨外髁骨骨折及胫骨远端最为常见（图13）。X线可见于骺端和骨骺骨片，骨片分离并向外移位。因其损伤生发细胞，常引起生长停止和成角畸形。故整复非常重要。
5．V型：骺板压缩骨折（图14），非常罕见，仅占1%。常为垂直压迫损伤。膝关节和踝关节常见。垂直重力造成骺板的全部或部分软骨损伤。此种损伤愈后极差，常于肢体短缩后，方能发现，双侧对比照相有助于诊断。骺早闭后，常发生肢体短缩，骨骺锥状变形及成角畸形。X线检查即可（图15）。cT冠状位或失状位扫描检查有意义，可确定骺早闭的部位及范围。但轴位扫描无意义。对于X线阴性而临床高度怀疑骺板损伤者MRI检查为较好办法。
6．骺板边缘Ranvier区损伤：如图16所示，此种骨折可在骺板一端形成骨折，而另一段继续生长，导致骨生长不均衡，形成骨干弯曲畸形和关节功能受限（图17）。
7．骨折线仅累及骨骺软骨：如图18所示，少见。儿童踝关节的内踝骨折较常见。骨折线穿过骺软骨或骺骨化中心（图19），并未累及骺板。骨化中心未出现者，X线诊断困难，骨骺出现者诊断较易。
上述各类型的损伤并非都是单独存在，可交叉并存，因此需结合临床，对每一类型损伤的诊断及预后做估计。
骺板损伤的诊断要点1．骺板损伤占儿童长骨骨折的6%-30%，发生率较高，其主要原因是儿童关节部的韧带和关节囊的机械强度比骺板大2-5倍。因此，在成人引起韧带损伤及关节脱位的情况，在儿童应考虑骨骺损伤。
2．骺板损伤的好发部位依次是：桡骨远端、肱骨内上髁、肱骨外髁、肱骨上端、桡骨头、胫骨远端、肱骨远端全骺等。按关节分以肘关节和腕关节常见。
3．影像学诊断要点：
(1)熟悉正常骨骺继发骨化中心出现的时间及愈合时间，有助于辨别是正常骨化中心或是骨折片。由于肘关节有3个受牵拉的骨骺和3个受压力的骨骺，各个继发骨化中心的出现及干骺端闭的时间又先后不一，而肘部骨骺损伤占全身的首位，所以要特别了解肘部骨骺发育的情况。
(2)读X线片时，仔细观察继发骨化中心与干骺端的对的骨骺损伤，主要根据骨骺的位置来确定损伤。
(3)读X线片时，观察干骺端的三角形骨片，可见三角形骨折者，则可诊断骨骺损伤。但仍需鉴别Ⅱ型或Ⅳ型损伤。
(4)对无明显X线征象的患者，特别是高度怀疑V型损伤，可行MRI检查，了解软骨的骨折或其他损伤情况。
另外，对于X线检查阴性而临床高度怀疑骺板损伤的患者，应进行MRI检查以明确诊断：对于明确骨骺损伤的患者临床及影像随访十分重要，每3-6个月进行双侧对称肢体的X线检查，连续随访至少2年十分必要，有助于早期发现骺早闭并判定骨骺损伤后短缩或成角畸形发生的程度，指导临床进行的干预。
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