双磷酸盐类药物是一种临床常用的预防骨质疏松性骨折的药物，其作用机制为减少骨转换、增加骨密度，理论上可以预防骨折。
但是，其抑制骨转换的同时，也导致骨骼定向修复微损伤能力的缺失，从而使患者较容易发生骨折。
目前，双磷酸盐类药物被认为是低能量股骨骨折的一个危险因素，其相关的非典型股骨骨折的发生率也在增高。
Kwek等年描述了双磷酸盐相关股骨骨折的典型影像学表现：通常是发生于转子下或骨干的内侧有一「尖峰」的横行骨折。X线片发现「可怕的黑线」是即将发生骨折的信号。
临床上，如果服用双磷酸盐类药物的患者出现大腿的前驱性疼痛，并且X线片提示有骨皮质广泛增厚或「黑线」等「压力反应」，则可能即将发生脆性骨折，应考虑停用双磷酸盐类药物，并进行预防性固定。
图1双磷酸盐相关性股骨骨折的典型表现：横行非粉碎性骨折，内侧有一「尖峰」
美国骨矿研究学会（AmericanSocietyofBoneandMineralResearch，ASBMR）专家组年发布了双磷酸盐相关非典型股骨骨折的诊断标准，包括主要特征（必要条件）和次要特征（非必要条件）。
主要特征：
①位于股骨小转子远端与股骨髁近端之间；
②无外伤或仅有轻微外伤；
③横行或短斜行骨折；
④非粉碎性骨折；
⑤累及双侧皮质、可伴有内侧「尖峰」的完全骨折；仅累及单侧皮质的不完全骨折。
次要特征：
①外侧皮质的局部骨膜反应；
②骨干皮质厚度广泛增加；
③前驱症状如腹股沟和大腿的钝痛或酸痛；
④双侧骨折或均出现症状；
⑤延迟愈合；
⑥共存疾病（维生素D缺乏，类风湿性关节炎，低磷酸酯酶症）；
⑦药物制剂的使用（双磷酸盐类，糖皮质激素）。
基于ASBMR的诊断标准，美国波士顿大学医学中心的Yelena等针对手术治疗双磷酸盐相关非典型股骨骨折的愈合时间及并发症进行了一项大样本多中心回顾性队列研究，其成果发表在近期的JOT上。
该研究的对象来自十七个医学科研中心符合ASBMR诊断标准的双磷酸盐相关股骨骨折患者。
除了该诊断标准，入选标准还包括：
骨折前至少使用双磷酸盐类药物12个月；
骨折有移位并进行手术治疗；
有足够的影像学资料；
至少随访6个月，或随访至骨折愈合或翻修。
假体周围骨折的患者被排除在外。骨折愈合标准为行走时无痛，且影像学愈合。
该研究从以下方面进行统计分析：
患者人口统计特征、药物使用史、有无前驱症状、损伤和手术特征、并发症、翻修术、愈合时间等。同时，尽量统计对侧肢体的前驱症状、影像学上压力反应的信号以及之后发生的骨折等资料。对所有的计量资料进行Studentt检验，所有的分类资料进行Fisher精确检验。
结果显示：
该研究共纳入了例患者，其中女性例，男性13例，平均年龄72岁，平均BMI指数27.2。
70%的患者至少有1个其他的脆性骨折危险因素，包括糖尿病（11%）、类风湿性关节炎（9%）、肾脏疾病（7%）、甲状腺疾病（25%）、吸烟（18%）等。98%患者受伤前可行走，其中28%需要依靠辅助装置；88%患者在受伤前独立生活。
入选患者在骨折前平均使用双磷酸盐类药物77个月，48%的患者围手术期停用双磷酸盐类药物。可获得相关资料的患者中，34%（56/）有患肢的前驱性疼痛，16%（23/）有对侧肢体的疼痛。31%（50/）患者在骨折前有提示压力反应的影像学改变，其中22%表现为皮质增厚，9%表现为皮质增厚并有透亮线。
关于对侧股骨的统计显示，21%（33/）患者在初次手术后平均20个月发生对侧股骨骨折，其中47%在初次手术后停用双磷酸盐类药物。根据可获得的资料，这些对侧肢体骨折的患者，在骨折前32%出现前驱性疼痛，59%X线片出现压力反应。
所有骨折的患者中有51%患者使用近端髓内钉、39%使用顺行髓内钉、9%使用逆行髓内钉、1%使用钢板进行治疗。术后并发症包括死亡（4例）、肺栓塞（3例）、伤口感染（6例）、复位丢失（9例）、肺炎（3例）、退钉（2例）、血肿（2例）等。
平均随访期17个月，12%的患者进行了翻修术，翻修的平均时间是初次手术后11个月。除去需要翻修的患者，其余患者的平均骨折愈合时间是5.2个月，行翻修术的患者的平均骨折愈合时间为翻修术后10.2个月。是否停用双磷酸盐类药物对骨折愈合、是否需要翻修的影响无统计学意义。
研究得出：
纳入本研究的非典型股骨骨折患者手术治疗后有12%的失败率，且行翻修术的患者骨折的平均愈合时间较不需翻修的患者长。21%患者在初次股骨脆性骨折后2年内发生对侧股骨骨折，因此，对出现二磷酸盐相关非典型股骨骨折的患者需要认真评估对侧下肢情况（之前在这7种骨盆髋部骨折80%的骨科医生都会漏诊一文中也有提到过）。另外，是否停用双磷酸盐类药物对非典型股骨骨折的愈合及是否需要翻修无明显影响。
该研究有两个不足之处：一是研究为回顾性研究，前驱性疼痛等资料采集时可能存在回忆偏倚；二是缺少对照组，无法评估双磷酸盐相关股骨非典型骨折与普通股骨骨折相比有哪些特点。下一步需行前瞻性对照研究明确非典型股骨骨折的特征。
原文：HealingTimeandComplicationsinOperativelyTreatedAtypicalFemurFracturesAssociatedWithBisphosphonateUse:AMulticenterRetrospectiveCohort.JOrthopTrauma.Apr;30(4):-81.
编辑：刘芳
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