JOT：7大病例详解跟骨骨折畸形愈合的保
文Dr.M（本文为作者原创翻译，未经授权制止转载）
原文标题：Joint-preservingosteotomyformalunitedintra-articularcalcanealfractures.
原文作者：RammeltS1,GrassR,ZwippH.
原文出处：t;27(10):e-8.
文章要点
首先要恢复跟骨的解剖力线
即便医治得当，也要注意可能发生复位丢失
解剖复位是后期重建的基础
先天性或获得性腓肠肌性马蹄足需要进行腓肠肌松解
截骨术医治跟骨骨折跟骨截骨是跟骨骨折医治失败的一种挽救性功能重建手术。可以有效地恢复跟骨的形态，重建后足外侧面，和距骨、跗骨和胫腓骨的解剖关系，进一步改良肢体功能。
本文总结了7例行跟骨截骨的患者术中和术后的经验，并且对术中的技能和细节进行了论述。
1受伤时采取守旧医治病例1的跟骨舌状骨折（见图1）和病例2的跟骨关节面紧缩骨折（见图2）；
2最初被误诊的有移位的跟骨舌状骨折病例3—最初被误诊的有移位的跟骨舌状骨折（见图3）；
3切开固定没有到达解剖复位这一类患者，对跟骨骨折进行手术医治，但是没有到达解剖复位。病例4（见图4）伴随跟骨舌状骨折，当时没有行距下关节融会，病例5（见图5）伴随关节紧缩骨折，由于后关节面产生退行性变，需要行距下关节融会；
4高能量冲击伤致使的跟骨骨折此类骨折伴随后关节面的骨折塌陷。病例6和病例7（见图6和图7）。虽然伴随跟骨塌陷骨折，但是伤后行切开复位内固定医治，主要是由于：1）可以保持复位；2）可以为后期进行重建提供良好的基础。
足功能的好坏取决于后足（距骨+跟骨）的解剖关系。距骨分别和远端的胫腓关节、足舟骨和跟骨保持良好的解剖关系。当跟骨骨折时，这些解剖关系常常被破坏。跟骨外侧壁破坏（见图2B），跟骨的后关节面会产生旋转或紧缩（见图2A和5A，B）。另外，跟骨结节会向侧方旋转移位，构成内翻畸形（见图1B），跟骨前突变短并向上旋转移位（见图1A）。这些改变（后关节面的紧缩和跟骨崛起旋转移位）会使跟骨高度下降，从而改变了跟骨和距骨之间的关系（见图1A）。跟骨前突发生短缩，跟骨的长度也会改变（见图1A）。
跟骨损伤致使跟骨的高度和长度产生改变，破坏正常解剖结构，导致前足、中足的解剖关系产生改变（见图1D，E）。当跟骨的长度破坏，中足和前足的外侧面会产生塌陷；当跟骨的高度破坏，全部下肢会产生短缩，致使胫距前关节面产生撞击。当跟骨后关节面和跟骨前突力线不正，距跟关节产生改变，致使关节面的生物力线产生改变，终究致使距下关节产生退行性变。跟骨结节产生旋转，可以改变足跟的力线。因此，重建并恢复跟骨的解剖结构势在必行。
总的医治目标
跟骨骨折医治的目的是恢复其高度和长度，重建跟骨、距骨和跟骰关节的解剖关系。对跟骨骨折畸形愈合的医治，应当采取与新鲜骨折一样的医治方式：减少周围软组织损伤的同时，尽可能恢复伤前的解剖关系。对没法保存关节的患者，需要尽量对其进行解剖复位。对距下关节完好的患者，应首选保存关节的跟骨截骨术。术后医治方面，跟骨截骨矫形术后的护理与跟骨骨折术后的护理相同。
医治细节最初的守旧医治病例1是伴随明显移位的跟骨舌状骨折（跟骨高度下降、外侧壁移位），在外院行守旧医治。外院随访1.3年拍摄的负重位侧位X线片（见图1A）和Harris轴位X线片片（见图1B）显示舌状骨折块非常明显。伤后2年来我院医治，已出现创伤性关节炎的症状：疼痛，伴随马蹄足畸形。在我院采取扩大的外侧入路，并行跟骨截骨术，腓肠肌和跖肌的松解术，和足底筋膜松解术。术中截断距下关节恢复跟骨的高度，并重建后足矢状面力线。
跟骨后结节截骨后，将结节向远端移位，并将腓肠肌相应拉长。如果腓肠肌没有松解，那末远端结节的位置常常很难准确定位，在愈合进程中也很难保持复位。用螺钉通过截骨面将跟骨结节进行加压固定。克氏针将全部跟骨复合体与距骨固定。术中清除距下关节间隙的骨赘（见图1C）。然后用5.5mm的螺钉将跟骨固定至距骨。这些螺钉起到稳定固定的作用，但是不能起到加压的作用。术后随访1年，患者可以完全负重，截骨端完全愈合（见图1D，E）。
图1所示。病例1（A）伤后1.3年随访，侧位负重位X线；（B）伤后1.3年随访，Harris轴位负X线；（C）术中侧位片，外侧壁插入距下关节间隙，克氏针引导下螺钉固定；（D）术后6个月随访，侧位负重位X线；（E）术后6个月随访，Harris轴位负重位X线
病例2是伴随关节面紧缩的跟骨骨折，一样在外院接受守旧医治。1.3年后随访，骨折线依然清晰可见（见图2A），并且伴随跟骨长度短缩，后关节面产生移位。术中，将3枚平行的克氏针垂直于跟骨外侧面置入，协助定位截骨位置（见图2B）。截骨的平面对重建跟骨的高度和重建跟骨结节非常重要。克氏针不但起到临时固定的作用，而且还可以作为终末固定（见图2C）。克氏针还可以引导定位螺钉进行距下关节融会。跟骨截骨后，可以对其进行解剖复位。术后随访2年，截骨处完全愈合（见图2D，E）。
图2所示。病例2（A）伤后2年随访，Harris轴位负重位X线；（B）术中侧位，3枚克氏针肯定截骨的位置，4枚克氏针将跟骨结节固定至新的位置；（C）术中侧位片，置入2.5mm的空心钻取代克氏针；（D）术后侧位X线；（E）Harris轴位X线片。注意：螺钉需要对截骨端进行加压，但是融会聚下关节的螺钉用来保持跟骨的高度，不需要加压。
病例3踝关节扭伤，致使跟骨舌状骨折并移位，最初在外院被误诊。移位非常微小，但是Harris轴位片可以清楚地看到移位的骨折（见图3A）。伤后4月，疼痛逐步加重，行X线和CT检查，证实存在移位骨折，随后至我院进行医治。术中进行跟骨截骨并且用裁剪的Y型钢板对截骨平面进行加压固定，恢复了跟骨的解剖结构。由于负重时跟骨后关节面与腓骨远端有磨擦碰撞，出现了退行性变，因此截骨后又进行了距下关节融会（见图3B，C）。术后1年随访，到达了解剖复位，并且愈后良好。
图3所示。病例3（A）Harris轴位X线；（B）术中侧位X线片；（C）术中Harris轴位X线片
非解剖复位固定虽然足的形态结构比较复杂，但关键是要熟习跗骨和跖骨的基本解剖结构。对在术中没法解剖复位的患者，需要对其进行再次翻修和固定。
病例4伴随移位的跟骨舌状骨折（与病例3类似），受伤当时即在外院进行手术医治。皮瓣移植术后产生坏死，转入我院进行医治。虽然X线（见图4A，B）和CT（见图4C，D）检查显示位置尚可，但是移位的骨折没有完全复位。因此，术中对感染的伤口完全清创，随后进行跟骨截骨，并且重新复位跟骨（见图4E，F），并取股薄肌游离皮瓣覆盖创面，保存了跟骨后关节面。随访显示（见图4G，H），重新固定到达解剖复位，预后良好（见图4I）。
图4所示。病例4（A）摹拟第一次手术后负重位侧位X线片；（B）摹拟第一次手术后负重位Harris轴位X线片；（C）CT矢状位图象；（D）第一次复位后CT冠状位图象；（E）术中侧位X线片，多枚克氏针协助复位关节面；（F）术中Harris轴位X线片；（G）随访6个月时的，侧位X线片；（H）随访6个月时的，Harris轴位X线片；（I）受伤前6月（因其他问题）拍摄的负重位侧位X线片。
病例5伴伴随关节面紧缩骨折（见图5A），后关节面移位明显。受伤后即在外院行内固定医治。但是后关节面没有完全复位，同时存在明显的内翻畸形（见图5B，C）。1年后，患者来我院医治。需要对跟骨进行重新复位固定，并行跟骨截骨（见图5D，E）。一样，术中使用多枚克氏针固定（见图5F，G），重建跟骨的高度并行内固定。不幸的是，虽然到达了解剖复位，由于跟骨后关节面长时间力线不正，破坏严重，出现疼痛等关节退行性变的症状，最后行距下关节融会术。
图5所示。病例5（A）伤后侧位X线片；（B）最初固定后跖屈位侧位X线片；（C）最初固定后Harris轴位X线片；（D）术中侧位X线片，显示截骨的位置；（E）术中Harris轴位X线片，显示截骨的位置；（F）术中侧位X线片；（G）术中Harris轴位X线片，使用斯氏针重建跟骨结节的位置；（H）随访的侧位X线片；（I）随访的Harris轴位X线片。
高能量损伤致使的切开解剖复位医治病例6和病例7的医治说明，即便最初的损伤非常严重，在医治时还是要尽量解剖复位。对病例4，翻修后跟骨愈合，并且足的功能恢复良好。而对病例5，虽然到达了解剖复位，但是终究需要进行距下关节融会，才能恢复足部的功能。一样对病例6和7的医治又重新强调了这一点：如果损伤太重，一期没法恢复足的功能，那末术中仔细操作，需要对其尽量的解剖复位。
病例6伴随后内侧的挤压，内踝开放性损伤（见图6A，B）。术中重建时，多枚克氏针临时固定后关节面的碎骨块（见图6C，D）。2年后，跟骨对位良好，但后关节面产生塌陷（见图6E，F）。随后再手术，通过截骨恢复跟骨高度（见图6G），没有进行距下关节融会。由于骨质较差，术中使用T型钢板对后关节面支持固定（见图6H）。术后随访2年，截骨端愈合良好，足的功能得到改良（见图6I，J）。
图6所示。病例6（A）伤后侧位片；（B）伤后斜位片视察后关节面；（C）术中侧位片，多枚克氏针临时固定碎骨片；（D）术中侧位片显示内植物固定；（E）术中Harris轴位X线片；（F）负重位侧位X线片，伴随后关节面塌陷；（G）跟骨截骨后术中侧位X线片；（H）摹拟截骨术后负重位侧位X线片；（I）摹拟负重位侧位片；（J）摹拟负重位Harris轴位片
病例7伴随后关节面的粉碎性骨折（见图7A，B）。需要多枚克氏针对粉碎的小骨片进行固定（见图7C，D）。术中进行解剖复位，但是固定不稳，术后6月产生塌陷（见图7E，F）。随后使用钽钉进行距下关节融会。术后随访1年（见图7G），患者足部功能恢复尚可，并且恢复了跟骨的高度和力线。
图7所示。病例7（A）伤后侧位片；（B）伤后Harris轴位X线片；（C）行终末内固定的跟骨侧位X线片；（D）术中行终末内固定的跟骨Harris轴位X线片；（E）术后4.5月随访侧位X线片，伴随后关节面塌陷；（F）术后4.5月随访Harris轴位X线片，伴随跟骨结节移位；（G）术后1年随访侧位X线片。
总结保存关节面的跟骨截骨术已被证明可以有效改良足的功能。Rammelt等使用保存跟骨关节面的截骨术医治5例移位的跟骨关节内骨折患者，骨折均愈合，并且美国足踝外科评分（AOFAS）从术前平均19分提高到术后81分。Yu等报导了类似的医治结果。根据之前的报导和我们的经验，如果关节软骨相对完好，可以保存距下关节。跟骨骨折后力线不正，在负重的状态下会加速关节软骨的磨损破坏，强调在受伤当时需要对移位的跟骨关节内骨折进行一期切开解剖复位内固定。
要点总结1跟骨骨折后，需要对跟骨进行解剖复位跟骨骨折后，需要对跟骨进行解剖复位，恢复全部跟骨的高度和长度。恢复跟骨和距骨的解剖关系（包括跟骨前、中、后关节面），必须首先恢复足跟和外侧壁的的完整性。守旧医治或误诊会伤害足的功能。而对复杂的骨折需要咨询相应的专家进行诊疗；
2有再次手术医治的可能即便患者进行了手术干预，但是没有到达解剖复位，因此可能需要再次手术医治。在某些情况下，如果损伤较为严重，那末预后常常不佳。而在有些情况下，复位失败会致使缺血坏死并产生骨质塌陷，并且存在感染的可能；
3严重损伤患者也需切开复位内固定医治即便对一些预后较差的严重损伤患者，也需要进行切开复位内固定医治，由于只有早期进行解剖复位，才能为以后进行挽救性的医治提供基础，才有可能为以后的医治和功能恢复提供良好的机会。对不能到达解剖复位的患者，可以将塌陷的后关节面固定至跟骨体。然后进行跟骨截骨，重建跟骨的高度，逐步恢复跟骨的完整性，并且不需要再次调剂；
4保存关节面的截骨术如果跟骨的后关节面是完全的，通过保存关节面的截骨术可以恢复跟骨的力线和功能。在负重和关节面错位的情况下关节软骨没有破坏，距下关节就可以保存，并且可以逐步恢复功能；
5马蹄足下降复位成功率腓肠肌功能不全引发的马蹄足（先天缘由或由于患者长时间将足用夹板固定于跖屈位置）会阻碍术中对其解剖复位，并且下降了复位的成功率。由于跟腱会对跟骨结节进行牵拉，马蹄前足会对距下关节产生压力。因此，术前需要对马蹄足的构成缘由和马蹄足的肌力不平衡进行详细的评估。
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