一、引言
对踝关节治疗的认识，经历了一个历程，早期的学者认为，踝关节内踝的解剖复位及稳定是踝关节骨折治疗的重中之重，自70年代起，随着对踝关节解剖尤其是其生物力学认识的深入人们逐渐觉察到外踝是治疗踝关节的关键，并应处理好下胫腓分离。对于手术时机的选择多数学者认为理想的手术时间是伤后6～8h以内，即真正肿胀或骨折后水泡发生以前。踝关节骨折的患者是采取保守还是手术治疗，取决于踝关节的稳定性，其定义是踝关节在生理负荷下骨折块不发生位移。踝关节稳定性的维持依靠以下4个部分：外侧复合体（外踝和外侧韧带）、内侧复合体（内踝和三角韧带）、前联合韧带及后联合韧带。一般而言，只要踝关节中3个组成部分保持完整，其稳定性就能维持，患者就可采取保守治疗，否则需手术干预。保守治疗的措施为石膏和夹板固定。另外，在老年患者的不稳定性踝关节骨折中，手术治疗相对保守治疗能取得更好的功能效果。
二、手术适应症
外踝骨折如果移位＞1mm、存在任何成角和短缩畸形时，都应手术治疗；后踝骨折若其累计关节面的25%时，应手术治疗；胫腓联合的稳定性通过在20°内旋位X线片与健侧同样位置的比较获得，不稳定时采取手术治疗。关于闭合性踝关节骨折，手术应在踝关节肿胀之前或肿胀消退后进行，而后者常常选择在患肢抬高后的10～15d。关于陈旧性踝关节骨折，恢复腓骨的解剖长度是治疗此类骨折面临的最大困难。关于开放性踝关节骨折，必须立即清创，冲洗，复位，内固定。另外，年龄不是影响踝关节骨折手术与否的重要因素，老年患者关节的解剖重建与年轻人一样重要。
三、手术禁忌症
伤口愈合能力差及伤口感染，如周围血管病变、局部感染、蜂窝织炎或者溃疡。
四、单纯性内踝骨折的治疗
对于无移位的内踝骨折，允许采用石膏外固定治疗，对于踝关节功能要求较高者，亦可采用手术治疗。如果移位明显，则会影响距骨的稳定性，必须手术切开复位内固定，通常将移位的骨块复位后用2枚松质骨螺钉垂直于骨折线的方向固定或用1枚松质骨螺钉加1枚防旋克氏针固定，对于粉碎的内踝骨折可用两枚克氏针加张力带钢丝固定。另外Rovinsky提出使用2根带螺纹的克氏针固定，是一种更简单、可靠的方法。目前有人主张将可吸收材料应用于内踝骨折以避免二次手术取内固定，对于这种方法尚存争议，大多的学者认为应用可吸收材料与金属内固定相比，二者的功能恢复与并发症的发生无明显差异。也有专家认为可吸收材料分解吸收会导致局部渗液而增加骨折不愈合的风险。
五、单纯外踝骨折的治疗
单纯性外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型，距骨向外移位1mm，胫骨与距骨接触面减少42%，单位承受面积的压力显著增加，最终发生踝关节创伤性关节炎。有学者认为双踝骨折如果外踝复位不良，距骨在踝穴内则不能达到正常位置，因而提出外踝是维持踝关节稳定的重要因素，大于2mm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。CT断层扫描显示，骨折后X线平片上所见的外踝外旋畸形实际上是腓骨干近断端内旋所致，而外踝与距骨的解剖关系并未发生改变。这是由于外踝与距骨间存在坚强的软组织连接的缘故。在直立轴向受力时，踝穴与距骨紧密接触,从而使稳定性大大增加。近年运用模拟负重的动态实验模型对踝关节动力学进行研究,发现单纯外踝骨折对踝关节运动无明显影响。手术观念也随之发生改变，认为对于无粉碎的单纯外踝骨折长度＜1.5cm的短斜型骨折块，建议使用1个螺钉固定，大于此长度的长斜型和螺旋型骨折块，建议使用2个螺钉固定，简化了操作，减少了创伤，减少了发生手术后感染的机会，且日后无需取出。解剖型钢板出现的最大优势是与腓骨良好的贴服性有助于粉碎性腓骨骨折的复位和固定。同样，小型锁定钢板也适用于粉碎性骨折的固定，如果外踝骨折块呈明显粉碎性或为撕脱性的小骨折，可采用张力带钢丝固定。腓骨髓内钉因其具有固定效果稳定、手术暴露较小、金属物外凸发生率更低及不需二次手术等优点，其使用非常具有吸引力。
六、后踝骨折
单纯后踝骨折在临床很少见，通常出现在双踝或三踝骨折当中，复位较困难。有学者认为有必要对胫骨后方的骨折块进行解剖复位，同时也提出解剖复位并不意味着需同时行内固定术，在处理内外踝骨折的过程中，后踝韧带复位的力学因素有助于关节面的对位，因此，不论骨折块的大小，后踝骨折块都应行解剖复位却可不行内固定术。一个广为接受的观点是,超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应手术内固定。多数实验证明，负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位，而负重面小于1/4的后踝骨折,只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否,对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微,因此不必手术内固定。对负重面大于1/4但小于1/3的后踝骨折是否需手术内固定存在不同见解。有人认为只要术中确切固定外踝，则后踝骨折复位后常较稳定，不易移位，可不作内固定。因此，后踝骨折固定与否取决于后踝骨折块的大小或胫距关节的稳定性。
七、双踝骨折
双踝骨折同时破坏了内外侧踝关节的稳定性，改变了关节的运动力学，闭合复位外固定往往很难维持踝关节的正常解剖复位。大量研究认为，手术治疗的效果要明显优于保守治疗。双踝骨折预后的好坏与是否与解剖复位明显关联。AO组织认为对双踝骨折或内外侧韧带损伤，应采用双侧切口解剖复位内固定。内固定方法包括踝螺钉、拉力螺钉、克氏针、张力带、半管形或1/3管形钢板等。
八、三踝骨折
临床上三踝骨折较常见，包括外踝、内踝、后踝骨折，常合并下胫腓分离，多由外展或外旋暴力引起。治疗原则与双踝骨折基本相同。关于复位先后顺序有多种不同观点。现在的新观点认为，最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构的基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。随着“间接复位，生物学固定”理念的发展，人们开始倡导间接复位和非直视操作，并同时注重在非直示操作和复位质量及稳定性间寻求平衡。这些方法损伤小，对软组织干扰少，保护了骨折区血供，减少了术后感染、骨不愈合等并发症发生。
九、下胫腓分离及处理
下胫腓分离占踝部损伤的1%-11%，损伤程度和范围取决于挤压力和杠杆力大小。距骨在踝穴里剧烈外旋的应力是造成下胫腓联合撕裂的重要原因。下胫腓联合的牢固复位对维持踝关节的稳定性是肯定的，因而如不能充分认识、复位及固定受累的下胫腓联合损伤，不仅使邻近腓骨或内踝固定物遭受负荷过大、增加内植物失败的风险，且将导致患者获得差的功能结果。对于下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争论。有学者认为，下胫腓联合的稳定性常可通过牢固的腓骨固定和内踝固定来实现，若不能实现，下胫腓联合的损伤通常直接使用联合螺钉固定，下胫腓联合固定的适应证取决于解剖学、生物力学和影像学对胫距关节机能的研究以及损伤的相关解剖和病因。综合以上因素，有必要使用下胫腓联合螺钉，但具体的固定方式仍然有待研究。
十、踝关节融合术
我们不主张把关节融合术当作踝关节骨折治疗的主要方式。虽然早期的非解剖复位常造成患者术后的长期疼痛，进而导致晚期采用关节融合术或关节置换术，但如果在胫骨远端存在严重粉碎性骨折合并广泛的踝关节面的损伤，踝关节融合术可成为其治疗方式。
十一、踝关节镜的应用
目前，踝关节镜已成为一个重要的诊断和治疗手段，适应证：踝关节疼痛、肿胀、僵硬，关节不稳定，关节积血及关节交锁；相对禁忌证：中度踝关节病变伴关节活动受限和关节间隙狭窄，严重的水肿，血供差；绝对禁忌证：局部软组织感染，严重关节退形性变。关节内的感染不是关节镜使用的禁忌证，通过关节镜可以行病灶清除及引流术。前内侧入口、前外侧入口、后外侧入口是最常使用的手术路径。一个短的30°斜型关节镜借助支撑器及牵开器可以暴露整个踝关节腔。手术治疗凭借小的关节刀、钻及篮子得以实施，关节内的问题（软骨软化、骨性赘生物、游离体、滑膜炎、骨关节炎、骨折及关节的不稳定性）都能通过关节镜治疗。其中的骨折如Cedell骨折、撕脱性骨折、创伤后的异化骨，都能通过微创的关节镜治疗。踝关节镜提供了一个安全有效、并发症少的诊断和治疗模式，未来设备及技术的发展将大大扩大关节镜的应用范围。
十二、人工踝关节置换
类风湿性关节炎、骨性踝关节炎是最佳适应证，而踝关节不稳只能是相对适应证，有的认为是禁忌证。而距骨缺血坏死、踝穴严重畸形骨缺损、感染、骨质疏松症、足部肌力不对称和踝关节不稳等患者，都属于禁忌范围。特别是有足内翻或足外翻畸形的患者，由于一侧肌力过强且有挛缩,若进行肌力均衡，也难以调整到合适的程度，即使施行人工踝关节置换，也难免一侧扭力和剪力过大使假体松动而失败。下胫腓关节融合同时，行人工踝关节置换，有助于发挥假体的稳定功能。对某些踝关节不稳(骨折、半脱位等)或二踝、三踝骨折(陈旧)患者,在重建踝关节稳定性的同时，进行人工踝关节置换是可能的，但有的需要调整内、外侧或前、后方肌力、韧带的张力。
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