促进骨折愈合?PromotingFractureHealing
据估计，美国每年有万名骨折病人，其中5%至10%在初始治疗后无法达到满意的愈合。骨折愈合的失败会导致巨大的医疗保健和社会经济成本。这对于开发促进骨折愈合的新技术而言是个强大的经济诱因。犬骨折不愈合的平均发生率大约为3.4%，范围是0%到6%。猫骨折不愈合的发生率范围是0.85%到4.3%。
以下简要介绍目前已经开发的种类多样且重要的创新生物性骨愈合技术。过去6年中发表了许多研究报告，使生物性骨愈合技术领域的基基础知识显著增加，进而提高了人类和动物骨修复的潜在效益。新兴的生物性骨愈合治疗可分为下列几大类：（1）物理刺激疗法，包括低强度脉冲超声波与电磁场刺激；（2）局部生物性刺激疗法，包括血小板凝胶与血小板衍生生长因子、骨髓细胞、前列腺素、胆固醇他汀类药物、骨形态发生蛋白与血管内皮生长因子；（3）全身性的生物刺激，包括甲状旁腺激素、生长激素和Wnt细胞内信号路径调节剂。
20世纪90年代初期已将低强度脉冲超声波和体外冲击波疗法应用于临床；然而对照试验与临床试验的结果相互重叠，而且这些技术对骨折治疗的作用仍然不明。
骨移植技术已使用了几十年，自体骨移植更是其中的金标准。自体骨移植可以提供骨支持、骨诱导与骨生成，且没有相容性的问题。然而自体骨移植术使手术时间延长，也只能使用于体型较小的动物，且移植处可能会有并发症。已有市售的同种异体骨移植物可用于骨折修复，提供骨支持与额外的支撑。不同类型的同种异体骨移植物可适用于不同的情况，最常见的用途是填补较大的骨缺损与脊椎融合术。因为结果类似且更容易获得，发展人工假体或许能代替同种异体骨移植物。还有许多其他可供选用的提供骨支持的生物材料，大致上可被分成陶瓷性或聚合物性骨移植制品。具骨诱导作用的骨移植制品可刺激局部未分化的细胞分化成骨细胞，特别适用于治疗骨折不愈合或愈合缓慢的骨折。具骨诱导作用的骨移植制品包含脱钙骨基质、浓缩血小板、骨形态发生蛋白和其他生长因子。具骨生成作用的骨移植制品由可以分化为骨细胞的结缔组织祖细胞组成。骨髓抽吸技术是这些细胞目前最常见的来源，而这些技术可与其他骨折修复技术联合使用或单独使用以增强骨折愈合。
骨折识别?FractureIdentification体格检查是评估骨折及可能存在的并发症时非常重要的第一步。应立即处理危及生命的损伤而非对骨折进行影像学检查。对于怀疑有骨折的患病动物应仔细而系统性地触诊整个骨骼系统。注意力不应只集中于明显的异常部位，而应进行彻底的检查以寻找不明显但重要的骨折部位。在识别开放性骨折、脊柱骨折与颅骨骨折时都需要仔细评估并进行临时固定。适当地治疗开放性骨折的伤口可防止进一步损伤和细菌污染，以减少其负面影响。虽然必须考虑病畜的整体病情，但不应进行不必要的延迟治疗，因为骨折超过48小时后再做固定，骨的功能恢复较差。
影像学诊断可提供有关骨折位置、类型、复杂性和潜在并发症等重要的信息。影像学诊断也可为选择骨折复位方法及固定方式提供基础信息。为了获得高质量的影像以进行骨折的评估和治疗，应根据患病动物的状态进行适当的疼痛管理、镇静、物理保定、麻醉。动物的移动是最常造成影像不佳的原因。移动会导致影像质量下降，并可能忽略重要的细微骨折或裂缝，进而影响到骨折复位与固定方法的选择。
为了准确地判读影像，需要了解正常解剖学、正常变异或异常的解剖变化。正常和附属的骨化中心及正常或异常滋养孔的影像都很像骨折。解剖学参考资料与骨骼模型对影像学诊断非常有帮助，应该准备齐全。X线摄影仍然是兽医最常用来评估骨折的工具。对于可能骨折的部位，需要有两张投射方向垂直的X线片以充分评估。一张X线片不能对骨折进行完整的评估，而且可能会产生误导并引发灾难性的后果。对于某些患病动物，为了明确或识别是否有细微或复杂性骨折，有时需要斜位投照。在骨折错位较小时，骨折线必须平行于X线束才能清楚观察到透射线的骨折线（图1）。
图1肱骨远端的索尔特-哈里斯（Salter-Harris）第四型髁间骨折，骨折线通过外侧干骺端、生长板和骨骺。骨折很难从侧位X线片中诊断。疑似骨折的区域至少需要两个方向的X线片。诊断某些髁间骨折必须拍摄斜位X线片，识别此骨折也需要拍摄斜位X线片。
若临床检查暗示骨折的机率非常高但最初的X线片并未发现骨折，应拍摄斜位X线片。骨损伤之后立即拍摄X线片时，小的应力性骨折或者不完全骨折可能因为位移不明显而无法检测到。由于正常骨愈合过程是由骨折断端骨重吸收开始，故可于7-10天后补拍X线片以检测这些可能变得更明显的骨折线。有时早期骨痂形成是识别应力性骨折的唯一发现。对于某些患病动物，有些解剖结构可能会掩盖骨折，故需要多个方向的X线影像来检测骨折。对于肢端骨折的小动物而言，骨折近端和远端的关节也应该包括在X线片内，以评估可能受影响的关节的或原本存在的关节问题，可能会因此改变治疗计划或治疗结果。骨折时除了评估骨骼之外，最好能同时评估相邻的软组织，这需要具备优秀的X线摄影技术。动态范围的增加是数字X线摄影技术的独特优势之一，因为能在同一张X线片上最优化骨骼及软组织的影像质量。计算机断层扫描（CT）对于评估复杂解剖位置的骨折形态有很大的帮助，如鼻部、头骨及骨盆（图2）。皮质骨和松质骨的细节表现在CT下非常好，许多在X线片看不到的骨折和骨裂，在CT下都非常明显。除此之外，CT还可观察相邻的软组织损伤和可能造成病理性骨折的潜在原因。关节骨折在术后进行CT扫描有助于发现是否存在关节面阶梯畸形（stepdeformities）。
图2通过颞下颌关节处的横断面CT图像。可见下颌骨的关节髁状突粉碎性关节骨折（箭头）。此骨折的严重程度无法从X线片上判断。
闪烁扫描术（scintigraphy）对检测应力性骨折及其他X线检查未发现的隐匿性骨折具有高敏感性。亲骨性放射性药物的吸收量增加，与成骨细胞的活性有关。骨闪烁显影术非常敏感，可在24-72小时内发现马掌骨应力性骨折。然而由于其他疾病也可能造成放射性药物吸收量增加，故闪烁扫描术的特异性较低。因此必须同时联系病史、放射性药物的吸收量、跛行程度以及其他影像学诊断信息，以确认是否应诊断为骨折。进行闪烁扫描术的患病动物在检查后必须隔离，直至放射性药物清除完毕为止。对于骨科患病动物，闪烁扫描术主要是用于确定隐匿性骨折或其他影像学方法未检测到的骨骼病变。
磁共振成像（MRI）可用来诊断人类许多肌肉骨骼疾病。对于评估生长板骨折损伤程度及损伤后生长板闭合的程度，MRI比X线可提供更多信息。特别值得注意的是MRI能够提供清楚的软组织分辨率，而且MRI比CT的软组织对比分辨率更佳。MRI对于检测肌肉、肌腱、韧带及软骨的异常变化非常有用。MRI对检测骨髓中的变化特别敏感，有助于识别其他方式检测不到的骨病变。X线在鉴别和识别软组织损伤时不敏感，虽然CT比X线有更好的软组织对比度分辨率，但软组织影像精细程度比MRI差。
使用超声波（ultrasound）检查肌肉骨骼损伤越来越普遍，其主要用于评估软组织。使用超声波评估肌腱和韧带非常普遍。骨表面的完整性可使用超声波评估，有时能成功地观察到隐匿性骨折和坏死骨，然而这需要超声操作技能高超并熟悉解剖结构。虽然超声检查对骨折愈合的评估有所帮助，但并不常用，可能是因为需要高质量的超声波仪器及有经验的超声医师。
医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
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