前言
儿童肱骨外髁骨折为骨骺损伤，是儿童常见的骨骺损伤类型。与肱骨髁上骨折不同，肱骨外髁骨折发生血管神经损伤的概率较小。肱骨外髁骨折的特点与年龄和损伤机制有关。在新生儿和2到3岁内的儿童，可出现肱骨远端全骨骺损伤。肱骨外髁骨骺骨折发生的平均年龄为6岁。内髁骨折比较少见，多发生于8到12岁儿童。下面我们详细介绍肱骨外髁骨折的发病机制，影像学诊断和骨折分类。
肱骨外髁骨折的治疗方法包括：制动，闭合复位克氏针固定，或者根据骨折块的移位情况进行开放复位固定。下面为大家带来详细的讲解：
肱骨外髁骨折的治疗方法和并发症1肱骨外髁骨折的非手术治疗制动
移位较小的外髁骨折比较稳定，软组织没有明显撕裂，可以限制远端骨折块的移位。约40%的肱骨外髁骨折无明显移位，可以仅采用石膏固定治疗。如果在X线片（前后位，侧位，斜位）上没有发现明显的骨折线，后期出现移位的可能性很小。对于无移位的骨折或者移位小的骨折可以采用肘托或者石膏进行固定。在受伤3周后行影像学评估，观察是否发生继发移位。非手术治疗的适应症为：稳定性骨折，移位小于2mm；相对禁忌症为：骨折不稳定，无法闭合手法复位。
2肱骨外髁骨折的手术治疗1.闭合复位克氏针固定
如果肱骨外髁骨折移位大于2mm，需要通过闭合或者开放复位，重建肘关节和生长板的解剖序列。闭合复位的方法很多。但是临床研究发现，在前臂旋前和肘关节伸直时，进行闭合复位最佳。在肘关节伸直时，对肘关节施加内翻应力，可以更好的复位骨折块。但是，维持骨折块的位置十分困难，因此，对于移位的肱骨外髁骨折，单纯进行闭合复位是不够的。
Mintzer推荐闭合复位和经皮固定来治疗不稳定的，中度移位的肱骨外髁骨折（JakobII型）。闭合复位后，使用拇指按住骨折块，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节背伸。另外一种比较可靠的方法为采用一枚克氏针从外侧固定骨折块。然后将克氏针穿过骨折线，穿透对侧皮质，固定骨折。通过应力测试和关节造影观察关节复位和骨折稳定情况。如果无法获得满意复位，则需要进行开放复位内固定手术。
闭合复位经皮穿针的效果：Song等回顾了63例不稳定性肱骨外髁骨折，其优良率为73%，其中53例患儿采用闭合复位经皮穿针治疗。他们通过移位程度和骨折类型制定了一个五步分类系统来指导治疗（图1）。所有的骨折可以首先尝试闭合复位。如果闭合复位成功（n=53），则进行经皮穿针固定。如果闭合复位后，移位依然大于2mm，则需要进行开放复位内固定术（n=10）。作者建议：不是所有的肱骨外髁骨折都需要进行开放复位。他们认为影响闭合复位和经皮穿针固定的三个要素为：
1.对于骨折移位方向和移位程度的理解
2.术中从正位和斜位片确认复位情况
3.采用2枚平行的克氏针固定骨折
图1.肱骨外髁骨折移位分型
I型，稳定骨折，移位小于2mm，骨折线位于干骺端。
II型，不确切的骨折，移位小于2mm，骨折线通过骨骺关节软骨，外侧有张口。
III型，不稳定性骨折，移位小于2mm，外侧和内侧均有2mm张口。
IV型，不稳定性骨折，移位大于2mm。
V型，不稳定性骨折，移位大于2mm，骨折块有旋转。
Song和Waters等回顾了24例完全移位和旋转（JakobIII型）的骨折患儿，均采用闭合复位经皮穿针固定。其中18例（75%）闭合复位成功。18例患儿中有17例的治疗结果为优；1例为良。但是这个闭合复位技术要求比较高，学习曲线长，医院有类似报道。
闭合复位经皮穿针固定
适应症
禁忌症
闭合复位达解剖复位
无法获得满意复位
关节造影确认关节连续性
不稳定型骨折，无法采用经皮穿针固定
表1.肱骨外髁骨折
2.开放复位内固定术
对于不稳定性骨折，采用闭合复位，预后较差，可能造成肘关节畸形，因此对于不稳定性骨折或者难以复位的II期和III期移位的骨折需要进行开放复位内固定术。约60%的肱骨外髁骨折的类型为II型和III型。
开放复位常常采用外侧切口，采用止血带止血。皮下常常有大的血肿形成，切开皮下，常常可见出血。从关节前侧进入骨折端，小心分离，保护软组织尤其是伸肌总腱在肱骨外髁的附着点。进行广泛的后外侧软组织松解，可能造成肱骨外髁坏死，因此需要在肱骨前侧进行小心的软组织剥离。软组织剥离要能够看到滑车，这样才能达到解剖复位。
大部分医生推荐采用光滑克氏针固定，或者螺钉，或者钢板固定。有德国学者报道采用加压克氏针（螺纹针）可以更好的维持骨折复位。但是螺纹针使用较少，因螺纹针的有效性和安全性需要进一步研究。开放复位内固定的适应症为：III型骨折，关节面不连续，且骨折块有旋转。相对禁忌症为：可以手法复位，且可以应用克氏针经皮维持复位。
克氏针或者螺钉固定的效果：光滑的克氏针是固定骨折块的最常用方法。光滑的克氏针穿过骨骺，一般不会导致肱骨生长紊乱，原因有两点：
1.克氏针的横截面积相对于生长板的面积很小
2.肱骨远端骨骺仅仅占肱骨总生长的20%
如果干骺端的骨折块够大，则固定针应该从干骺端开始，两根针尽量分开，以确保骨折固定。如果干骺端骨折块较小，可以通过骨骺穿针。
如果损伤后数天内进行有效复位内固定，预后一般都不错。但是，复位的关键问题在于如何确认关节达到了解剖复位。如果切开后，没有对骨折进行解剖复位，或者内固定无法位置复位，治疗效果也往往不好。
早期进行治疗的意义很大，因为随着时间的延长，局部血凝块出现纤维化，造成复位困难。克氏针固定后，可以将克氏针完全埋到皮下，也可以留到皮外，感染率发生很低。但是，如果将针埋到皮下，需要再次手术取出。最近的一项关于将针埋到皮下和留到皮外的对比研究发现，留到皮外其感染率略高，埋到皮下容易出现克氏针移位，皮下磨损和穿破皮肤等并发症。
由于担心破坏骨骺，影响生长，在儿童肱骨外髁骨折中，较少使用螺纹针。Sharma等报道了37例使用4mmAO松质骨半螺纹螺钉固定的肱骨外髁骨折患儿，其中36例的肘关节活动度满意。在一个62例患者的队列中，与克氏针固定相比，Li和Xu等发现螺钉固定具有感染率低，外侧突起少和活动度损失小等优点。但是在本研究中，两组患者没有进行随机化分组。
3肱骨外髁骨折的并发症如果患儿进行早期复位和坚强固定，一般结果较好。对于肱骨髁上骨折来说，即使复位不完全，肘关节外观差，但是功能常常不错。相反，肱骨外髁骨折后，累及关节面，如果复位不够，可能会导致外观畸形和肘关节活动受限。并发症主要包括生物学并发症和手术技术并发症。生物学并发症涉及愈合过程。这些并发症包括骨赘形成，假关节形成或者肘内翻。技术方面的并发症包括骨折复位差，不稳定性骨折使用石膏固定，或者关节面复位差，以及广泛的后外侧软组织剥离导致骨坏死。
1.外侧骨赘形成
肱骨外髁骨折最常见的一个并发症为肱骨外髁骨赘形成。手术治疗和非手术治疗都可能导致骨赘形成。Koh等回顾了例患者，发现影像学上外侧骨赘的形成率为77%，有临床症状的为22%。骨赘在骨折发生后，会持续20个月。石膏固定的患儿其骨赘形成率低，而需要克氏针固定或则开放复位内固定的患儿，其骨赘形成率高。Pribaz等总结了例肱骨外科骨折患儿，发现骨赘的发生率为73%，且骨赘的发生率与骨折移位和治疗方法有关。
非手术治疗后，干骺端骨折移位可以形成骨赘，其外形比较平滑。对于提携角没有明显改变的患者，骨赘突起可能出现轻度的肘内翻。如果患儿形成肘内翻，外侧骨赘形成可能会增加肘内翻。手术治疗后形成的骨赘，其外形不规则，可能是由于开放复位内固定后骨肥大形成。在开放复位时，应该尽量减少软组织剥离，保护干骺端骨膜，降低骨赘形成。
图2.外侧骨赘形成
2.肘关节僵硬
肱骨外髁骨折后常常导致肘关节僵硬，但是大部分患儿在去掉石膏后4～6月，肘关节的活动度可以完全恢复。Bernthal等在一个例患者的研究中发现：术后29周时，保守治疗组和手术治疗组的患儿的肘关节活动度无明显差异。但是，手术治疗组的患儿需要更长的时间恢复其活动度（大于18周）。他们同时发现患儿年龄增大，制动时间增长和手术治疗，是导致肘关节活动度丧失的重要原因。
3.肘内翻畸形
很多肱骨外髁骨折患儿在愈合后都有可能有残留的肘内翻畸形。在一些研究中，肘内翻的发生率到达40%，并且手术治疗和保守治疗的畸形发生率没有显著差别。肘内翻的具体发生机制目前尚不清楚。可能的原因包括：复位不完全，肱骨外髁骨骺应激性增长（图3）。
图3.肘内翻
A：5岁儿童，骨折移位不明显，外固定治疗，骨折愈合。
B：5年以后，患儿出现明显肘内翻。健侧肘关节提携角为外翻5度；患侧提携角为内翻10度。
肘内翻多数情况下不会太严重，不需要进行进一步治疗。并且，多数肘内翻仅仅在冠状面上内翻成角，一般都可以接受。有些医生发现肘内翻畸形的儿童常常合并有肘关节疼痛，活动度降低，肱骨外髁炎，运动时关节疼痛等。
4.肘外翻
肱骨外髁骨折后，肘外翻较少见。关于因为肱骨外髁骨骺早闭而导致的肘外翻比较少见。与肘内翻一样，大多数的肘外翻没有临床症状，也不影响患儿功能。如果肘外翻出现症状，可以通过进行内侧楔形截骨、穹顶截骨内固定、外固定架矫形来矫正。
5.延迟愈合
延迟愈合是指骨折块位置合适，但是没有按时愈合。肱骨外髁骨折延迟愈合的原因很多，主要有三个：
1.干骺端血运异常
2.骨折块被关节液浸泡从而抑制纤维素形成和骨痂形成
3.伸肌总腱不断拉伸骨折块
在保守治疗的患儿常常出现延迟愈合。通过查体可以评估患儿延迟愈合情况。如果骨折块稳定，肘关节无压痛，肘关节活动度无增减，骨折块位置无明显改变，则骨折常常已经愈合。后期愈合的骨折常常会出现肱骨外髁骨赘和肘内翻（图4）。是否需要进进一步处理取决于症状的严重程度，关节活动度或者肘关节功能损害程度。如果怀疑关节面有损害，需要型MRI或者关节造影术观察关节面完整情况，决定是否进行手术治疗。
图4.延迟愈合和肘内翻
A:7岁男孩，肱骨外髁III型骨折，石膏固定。
B：7月后，延迟愈合，肘内翻。
大部分移位不明显的肱骨外髁骨折，通过长期固定最终可以达到愈合，经皮穿针可以加快愈合过程。
6.不愈合
不愈合发生在那些骨折块移位增加的患者。可以触摸到移动的骨折块，或者患儿肘关节无力和疼痛。如果骨折块移位，且到第12周没有愈合，可以考虑为出现不愈合。
不愈合可以合并有成角畸形。不愈合或者骨折块移位的患儿也可能没有成角畸形，且日常活动无症状。在剧烈活动时，肘关节可能出现无力和疼痛。由于肱骨外髁骨折移位不大，可以通过尽量少的剥离软组织，通过螺钉和外侧植骨进行治疗。
对于II型和III型移位的肱骨外髁骨折，如果采用石膏固定，出现不愈合的可能性很大。如果骨折块移动性好，可能像向近侧移位，从而出现肘外翻畸形。不愈合可能导致肘外翻畸形，从而导致尺神经瘫痪。并且这种不愈合常常合并有关节面不完整。
当骨折块移位明显，出现反转时，骨折块的关节面和骨折近端的骨折面相对，从而常常导致不愈合。对于移位不明显的不愈合，可以采用克氏针和空心螺钉固定。对于移位明显的不愈合，可以进行分期治疗：
1.尺神经前置，肱骨外髁植骨固定；
2.如果骨折畸形愈合，进行肱骨远端截骨，纠正成角畸形。
不愈合的常见后遗症是肘外翻畸形。骨折块向近侧后外侧移位，肘部不仅出现成角畸形，同时有尺桡骨近端向外侧移位（图5）。如果骨折线更加靠外侧，肱骨滑车保持完整，则不会出现尺桡骨近端向外侧移位（图6）。
通过手术治疗肱骨远端不愈合畸形比较困难，需要纠正两个问题。第一：骨折块关节面正对肱骨远端干骺端，如果不进行复位和加压固定，难以愈合；第二：纠正成角畸形。
图5.肱骨外髁骨折，尺桡骨近端向外侧移位
图6.肱骨外髁骨折不愈合，尺桡骨近端没有向外侧移位。由于外侧脊和滑车的完整性好，因此尽管有不愈合，肘关节的稳定性尚可。
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