张明，医院口腔科，副教授，副主任医师。擅长颌面部损伤的基础和临床研究。年获第四军医大学口腔颌面外科博士，导师：周树夏教授。/09–/10，日本朝日大学、明海大学研修。/07–/04，作为军事留学生在医院口腔颌面外科工作。发表论文10余篇，获年陕西省科学技术奖，二等奖一项，年获海南省科技厅社会发展项目重点研发计划项目一项。
语音整理团队：
医院口腔颌面外科李润欣、相慧娟、张影、王丽、侯帅、史悦怡、张安东、赵睿。
一般来说把这个髁状突骨折分为高位低位和中位三类。对于不同的骨折分类它的治疗也有所不同。根据骨折线是否在这个关节囊内。也可以分为囊内型的骨折和囊外型的骨折，他们的治疗原则也不同。
关于髁状突骨折是否进行手术治疗，一直以来分为两个比较大的流派，一派认为可以通过功能训练和早期的开口训练，防止关节强直的发生，从而避免手术治疗。另一派则主张积极的手术探查治疗。这点在国内和国际上，基本上是相通的。
后面有了CT检查之后我们根据矢状位的骨折又可以分为矢状的这种纵劈的骨折，其中有的骨折没有移位，有的骨折受到翼外肌牵引会导致髁状突内侧骨折片的移位。可以分为矢状面有移位的骨折和矢状位没有移位的骨折。总体上来讲就是现在国际和国内所形成的共识就是囊内的高位的，或者是矢状面这个骨折断端没有移位的这种髁状突骨折是可以通过保守治疗和开口训练来治愈。我在德国学习期间，因为德国有一个德累斯顿学派。他就是主张进行功能训练和开口训练避免早期的探查，大部分的这种髁状突的骨折都是进行保守治疗的效果也是不错的。但是欧洲人的这种髁状突骨折主要是发生于自行车的事故或者是滑板的事故，他这个速度不是很快，跟我们国家的不太一样，我们国家的髁状突骨折多发于这个坠落摔伤，还有车祸，是冲击力比较大。而且这个动能也是比较大的，所以髁突骨折的移位是比较明显的。
对于成年人那关节囊内的这种矢状骨折，没有移位的矢状骨折。还有就是髁状突没有发生粉碎的这种髁状突的囊内的骨折不太影响升支高度变化的，我们可以考虑进行保守。对于髁状突高位骨折，我们一般选择耳屏前或者耳屏切口入路。在临床上我们对于这种髁状突有明显移位的骨折，包括矢状位的移位，还有这个关节囊外的这种骨折，成角的这种中位或者低位的骨折，还一种就是比较严重的是髁突进入颅中窝的那种骨折，我们都是主张积极的进行手术探查复位和坚强内固定。对于髁状突低位的骨折，也就是骨折线位于乙状切迹水平以下的这种骨折，我们多半采用颌下入路。对于乙状切迹水平的这种髁突的骨折我们有的时候要采用耳屏前加颌下联合入路。颌后入路和颌下入路有点相似，而且切口要往上延伸，需要解剖面神经，穿腮腺进行固定。对于儿童和青少年这个骨愈合能力是比较强吧，这些病人，我们可以进行保守治疗。这个保守治疗效果还是不错的，我个人曾经做过开口合板治疗儿童髁状突骨折，有比较明显的移位。因为家里的父母不太接受开放性固定，所以我们就做了开口合板，然后对患儿进行张口训练，术后随访。这个治疗随访了一年效果也很好，髁状突进行了改建，基本上达到了正常的升支的高度。对于大部分非儿童的这种成角的髁状突的低位或者是中位的骨折，还有一部分髁状突进入颅中窝的这种骨折，还有就是髁状突矢状骨折，然后大部分髁状突发生了明显的移位影响到他的开口和咬合的这种病人的我们还是主张进行积极的手术探查，切开复位内固定。
髁状突手术的入路呐，有三个。我们常用的，有耳前入路，有的时候也叫耳屏切口入路，还一种是颌下入路。还一种颌后入路，以这三种为主，根据髁状突骨折的位置来选择不同的手术入路，在解剖并保护好面神经的颧支和颞支的前提下打开关节囊，暴露骨折断端可以比较清晰的进行骨折切开复位和内固定。我个人比较喜欢用耳屏切口，位于耳屏软骨的前方一直到耳垂，切口不大。基本上髁状突的高位和中位的骨折以及这个髁状突的矢状骨折显露还是不错的，通常能够达到解剖复位。下面我们结合一个病例给大家做一下说明呃，我们可以讨论一下。我现再发一个病例的照片给大家。这是一个一侧单侧髁突骨折的患者，大家可以看一看他是哪一侧的髁状突骨折。
我们可以看到这个患者开口不受限，但是开口的时候这个下颌明显是偏向左侧。可以看到他左侧的升支高度明显地降低了，然后开口时那张口偏向左侧。这个是单侧髁状突骨折的一个非常典型的体征。如果双侧髁状突骨折的话会有这个后牙早接触和前牙开颌，所以通过我们这个体格检查就可以看出，这个患者是左侧的髁状突骨折。那对这个骨折我们采用什么样的入路来进行手术呢。刚才讲过了这取决于这个骨折的骨折线的位置和高度。一开始我跟刘华蔚医生一起做手术，刘华蔚医生说这个病人的骨折线是在乙状切迹下的。我们可以做颌下的这个入路肯定能够得到，我们先设计了一个颌下的入路。这是一个比较常用的一个颌下入路的这个切口线的位置。
那么通过这个颌下入路能不能解决我们这个乙状切迹水平的骨折的固定问题。我们沿着颌下入路打开以后翻瓣，然后暴露了下颌骨的这个下颌角和下颌骨的升支的后缘。我们可以看到骨折线。但是我们看不到上段的髁突骨折段。我们只能看到骨折线，但是看不到骨折段。这种情况怎么办呢。
第二张照片里面，大家可以看到这个髁状突的骨折线大概是跟耳垂是在一个平面。它是平乙状切迹，而上段的髁突呐，是因为翼外肌的牵引向内侧倾斜成角。所以造成了左侧升支高度的降低。于是我们又做了一个耳屏切口。这种那就是髁状突的中位或者说是低位这种骨折，往往是需要通过耳屏前和这个颌下入路共同入路来做固定。表现出的体征就是开颌的时候往一侧偏斜。
我们在解剖了面神经颞支和颧支并加以保护之后打开关节囊又进行了一部分清理把这个凝血块，还有周围的一些坏死的组织都吸掉以后骨折线就比较清晰了，大家可以在上面的图片中看到骨折线的位置，它整个的上面那个髁突头骨折断段是向内侧倾斜的。我们用这个耳屏的切口对于这个成角的骨折段进行了一个解剖复位。大家可以看到我先用了一个四孔的钛板钉在了这个髁突头这一段的骨折段上，然后牵引着钛板来进行复位，这样的话。延长了骨折段的长度比较有利于我们后面进行解剖复位。有的时候如果断端太小的话，我们也可以打一个长钉子，然后用钳子夹住长钉子了进行解剖复位。当然后面那个钉子是要拆掉的。通过牵引打在这个髁突断端上的钛板，我们把骨折断端进行了解剖复位。同时又通过颌下的切口把下端的这个钛板也做坚固内固定。
这个是术后复查的一个结果，那她表面那个管子是一个的引流管，大家看的时候可能那地方也没有影响大家观察。从这个矢状的断层面上，还有这个颅底位，还有这个3dCT的这个图像上，我们可以看到左侧的髁状突进行了一个解剖复位和坚固的内固定。术后患者就不再出现这种开口偏斜了。不好意思，今天这个患者已出院啦，因为恢复得很快，出院以后我没来得及拍他术后张口的这个照片给大家。但是他说张口应该是已经不偏斜了，这个我今天查房的时候检查过。
我通过这个病例说明什么问题就是说说髁突的这种手术治疗他的解剖入路需要灵活的来掌握。有的时候通过一个解剖入路可能解决不了问题就是要上下两个联合起来做。但是根据我的经验的就大多数的髁状突高位或者中位的骨折是可以通过耳屏前的入路来解决的。他主要的并发症就是短时间面瘫。因为要解剖出这个颞支和颧支面神经要把它保护，手术当中的要防止损伤。大部分的患者会有三个月到半年的暂时面瘫，也有一部分患者的这个神经的走行相对来讲的话离关节的骨折的那个断端会比较远，有可能不出现暂时性面瘫，但是大多数人都会有一点点暂时性面瘫。总体讲耳屏前入路的打开关节囊是可以直视下的复位移位的髁突或者取出比较小的碎骨块。对于我们这个解剖复位是很有帮助的。颌下入路呐，主要是用于这种很低位的骨折，或者是对于中位骨折协助我们耳屏前入路来做坚强内固定。
关于这个病例，我们先讨论到这里。关于髁状突骨折的治疗，看看大家还有什么疑问或者说有什么病例，我们一起来讨论一下。现在比较流行的PBL教学法。我想一个病例来引出我们髁状突的治疗，可能对大家来讲更有帮助。大家一直在临床上有很多很多这个颌面部外伤的病人，我们明天还要做一个髁状突骨折的病例，跟这个病例又不一样。所以哪个病的治疗，也要因人而异，因病例而异，而不能一味的去说哪一种入路好或者哪种治疗就合适，这个要根据不同的患者不同的伤情来做不同的事。大家有什么好的病例，咱们也可以共同分享。
林晓臻医生发言:这个髁突骨折做不做？各位老师说说看。
吴子忠医生发言:还是要做，理由是下颌骨要制动，下颌骨整体要制动，小的骨折可以不要管它。
黄雪蕾医生发言:张老师好!我是以前做，现在不做先保守治疗。
林小臻医生发言:髁突骨折的手术适应证一直有争议，张主任总结的很全面，如果说绝对适应症就是两个：入颅和外脱位，这是个典型的下颌骨蝶形骨折，下颌骨变宽，髁突外脱位，像张开翅膀，这种往往伴有关节囊的撕裂关节盘的内下前移位，最好在一周之内做，而且要先做关节。
林小臻医生发言:这种做不做？
马戈医生发言:倾向于做一侧。
张明主任发言:最好还是解剖复位后用长螺钉固定。
杨擎天医生发言:年龄小可以不做吧。
林晓臻医生发言:我先试着牵一周，在此同时拍了MRI，关节盘位置可接受，没有穿孔，观察咬合可以牵回去，就保守治疗了，三周，效果满意。年龄18岁入伍。
杨擎天医生发言:能讲一下怎么牵引，张口训练时间点。
林晓臻医生发言:哪里差牵哪里，一般是前牙开合，这个病人上颌前牙两个钉子，下颌4个，2周内强牵引，然后换成弱的，3周后不牵。我觉得大家要重视TMJ核磁对髁突骨折的意义。这是那个保守患者的片子，可以看到关节囊内的结构还是不错的，关节盘基本没有受损。有个细节我想补充一下，处理囊内骨折是尽量保护髁突软骨帽，减少髁突退行性吸收的风险，打钉子从侧后方打，不能从上往下打。
张明主任发言:补充一句，为了防止关节强直手术时一定要把关节盘复位。大家如果没有别的问题就此结束。非常感谢张老师给我们精彩授课，髁突骨折一直都有争议，除了入颅和外脫位的，手术适应证的选择很灵活，有把握做好就做，没把握就保守。
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